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1、2015年CPR指南解读和个人体会,急诊科,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效
2、救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)。我国SCD的发生率为每年418410万(004)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,心脏骤停分类,1 心室颤动VF（Ventricular Fibrillation）,最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,2 无脉室速PVT（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心脏骤停分类,3 心搏停顿（ Asystole）,较常见（16-26%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降
3、低，复苏成功率低。,心脏骤停分类,极少（5-8%） 常为终末期心脏病，心泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。,心脏骤停的12个可逆病因,6个H：低氧血症、低血容量、酸中毒、低 /高钾血症、低体温、（低血糖）。6个T：中毒、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、冠脉事件、（创伤）。,6个H,6个T,成人基础生命支持和心肺复苏质量非专业施救者心肺复苏医护人员 BLS 心肺复苏的替代技术和辅助装置 成人高级心血管生命支持 心脏骤停后救治 急性冠脉综合征,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、
4、基础生命支持(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，建立更为有效的通气和血运循环，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,3,时间就是生命！心脏
5、骤停的严重后果以分秒来计算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes综合征发作 1020 秒： 意识丧失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸渐停止 12 分钟： 瞳孔固定、二便失禁 3 分钟： 开始出现脑水肿 6 分钟： 开始出现脑细胞死亡 8 分钟： “脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”,CPR开始的时间 CPR成功率1分钟 904分钟内 606分钟内 408分钟内 2010分钟内 0,心肺复苏术CPR,每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,重点更新！,1. AHA 成人生存链一分为二：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系；2. 手机时代，
6、充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够发挥重要作用； 3. 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,院外急救体系,院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 （BLS） 流程。,院外 心脏骤停,老太太敢不敢扶？,国内院前心脏骤停生存率极低（2% 以下）正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会不敢心肺复苏、社区或公众场所没有 AED 可以使用只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程！,手机,成人基础生命支持流程有所改变 手机免提功能可以在不中断按压的情况下完成拨打急救电话启
7、动紧急反应系统。当手机已经成为每个人身体的一部分，永远保持最后一点电量可能成为救命的关键。,公共场所除颤计划,公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。国内公众场所 AED 配置计划逐渐出现。上海、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道 AED 移动急救员日益成为标配。未来国内必将出现 AED 需求井喷局面。,基础生命支持 （Basic Life support，BLS）,5、口对口人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻 人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression) 开放气道(Airway) 人工呼吸(
8、Breathing),心肺复苏术CPR,资料源于2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,基础生命支持（Basic Life support，BLS）,C、胸外心脏按压（ compression ）,单人复苏 30:2,双人复苏 30:2,按压时，肘应伸直， 依靠肩和背部力量 按压和放松时间大致相等,心脏按压部位确定法,胸骨下12中部,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率100-120次/分 (Class IIa, LOE C-LD).保证按压后胸部回弹，手离胸壁 更强调尽可能减少按压的中断 (Class I, LOE C-LD) 按压目标比例至少为 60%
9、(Class IIb, LOE C-LD). 避免过度通气 双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下5-6厘米；(ClassI, LOE C-LD) 儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米,BLS的程序,A、保持呼吸道通畅 （Airway）,B、人工呼吸（Breathing）,口对口鼻:连续吹2口气,缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 有高级气道、双人施救时： 8-10 次min 通气时不中止按压。,仰 头 抬 颏 法,托 颌 法,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后 继续5个周期
10、CPR,继续 5个周期CPR,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,高级心血管生命支持ACLS,BLS 医务人员成人心脏骤停流程图2015,高级心血管生命支持ACLS,气道建立：气囊-面罩、气管插管等气道管理和通气潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸频率在 8-10次/分 短时间提供100%的氧气,心脏电复律,心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。 通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除
11、颤。 用于转复各种快速心律时称为电复律。 用于消除心室颤动时称为电除颤。,分类,根据电流脉冲通过心脏的方向： 单相波除颤仪 双相波除颤仪 根据电极板放置位置： 体外除颤仪 体内除颤仪,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律：非同步电复律：,电复律/除颤能量选择,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位
12、置,除颤成功随时间延误而降低，每延误一分钟，存活率降低710%，心室颤动常在几分钟内转为心跳停止。早期除颤（1分钟内）成功率97%。如果将电极片放在距离起搏器或植入式心律转复除颤器装置至少 8 厘米以外的位置，则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。,电击除颤（defibrillation）,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药室颤肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次+胺碘酮首剂为300mg,可重复150mg，或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,高级心血管生命支持ACLS,CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾
13、上腺素1mg,每3-5分钟重复一次,高级心血管生命支持ACLS,碳酸氢钠 不常规使用碳酸氢钠。 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。溶栓治疗 溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,复苏后综合管理,本版指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停(IHCA) 和院外心脏骤停 (OHCA)，将AHA 成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。对于院外的非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时打急救电话并立即开始徒手心肺复苏并给予除颤（即公共场所除颤）。目前我国群众对于心肺复苏的
14、知识严重缺乏，不认识心脏骤停、不会操作心肺复苏及使用自动体外除颤器(AED)，只是拨打求救电话等候急救车，使得国内院前心脏骤停的生存率极低(2% 以下)，因此在国内社区与学校加强这方面知识的培训与普及是十分必要的。,指南建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容： （1）院外成人生存链的关键环节和2010 年相同，继续强调简化后的成人基础生命支持（BLS）流程。 （2）成人基础生命支持流程有所改变，表现在施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应，如通过手机。 （3）建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤方案。 （4）鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反
15、应系统及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。,（5）进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。 （6）确定了单一施救者的施救顺序：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30 次胸外按压后做2 次人工呼吸。 （7）继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。 （8）建议的胸外按压速率是100120 次/ 分（
16、此前为“至少”100 次/ 分）。,（9）建议的成人胸外按压幅度是至少 5 cm，但不超过6 cm。 （10）如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可由旁观者给予纳洛酮。这些变更是为了简化对非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。,为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。这项对2010 版指南的变更，强调了急救调度员在帮助非专业施救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的角色。调度员应经过专门培训，以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现。调度员还应了解，短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。,
