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1、神经系统疾病的药物治疗,神经系统疾病,1.帕金森病 2.睡眠障碍 3.疼痛 4.癫痫 5.偏头痛 6.缺血性脑梗死,第一节 帕金森病（PD)的药物治疗,帕金森病（Parkinson disease）又称震颤麻痹，是一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。,拳王阿里,数学家陈景润,邓小平,症状,静止性震颤(常见手指搓丸样动作，频率46次/S，静止时出现 ) 肌肉僵直 运动迟缓 特殊姿势：姿势反射受损 表现：共济失调；流涎、吞咽困难; 1/3人知觉、识别、记忆、语言障碍、痴呆等,症状,姿势反射 中枢神经系统调节骨骼肌的肌紧张或产生相应的运动，以保持或改正身体空间的姿势，这种反射活动总称为姿势反射。牵
2、张反射(受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长)、对侧伸肌反射是最简单的姿势反射。比较复杂的姿势反射，例如状态反射、翻正反射、直线或旋转加速运动反射等。 心理学上的“姿势反射”。,症状,共济失调 是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。,分类,原发性 老年性脑动脉硬化 脑炎后遗症 抗精神病化学药物中毒 统称帕金森综合征,病因-多巴缺失学说,胆碱能神经通路,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚
3、集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,黑质病变,黑质病变,多巴胺合成,多巴胺能神经功能,胆碱能神经功能相对,帕金森病运动障碍,DA ,Ach ,一 .中枢拟多巴胺类药 DA前体药：左旋多巴 DA受体激动药：溴隐亭 DA能神经递质促释药：金刚烷胺 外周DA脱羧酶抑制药：卡比多巴 选择性MAO-B抑制药 二 .中枢胆碱受体阻断要药 如苯海索（安坦）、丙环定（卡马特灵）等,药物分类,一、多巴制剂,1.左旋多巴在脑内脱羧转变为DA，补充其不足，具有抗PD的疗效，但难以通过BBB，加之严重的不良反应，目前已被复方多巴制剂代替。,2.复方多巴制剂（甲基多巴，甲多巴）
4、-是目前治疗PD的主要药物，卡比多巴：左旋多巴=1:10，可降低左旋多巴的用量，减少不良反应。 长期应用胃肠道反应，心血管反应（低血压，心律失常），精神及运动障碍 3.复方多巴控释剂（帕金宁，美多巴）使左旋多巴缓慢达到高峰，减少用药次数,注意事项,1.于进食前30分钟服用，避免与牛奶、鸡蛋、豆浆等蛋白性食物同用 2.禁与VB6合用，并限制富含B6的食物。 3.不宜与MAO抑制药，苯妥英钠，利血平等合用 4.禁用于严重精神病患者，青光眼患者，慎用于心血管、内分泌疾患，肝肾、肺功能不良，胃及十二指肠溃疡患者。,二、DA受体激动药,溴隐亭，培高利特 直接激活DA能突触后受体，可减少左旋多巴用量，提高
5、其疗效。在多巴制剂疗效不佳时可奏效，并可避免多巴制剂代谢产生的自由基、过氧化物的损伤。 注意：精神病患者，近期心梗，孕妇禁用。,三、金刚烷胺,特点：1.作用强度弱于左旋多巴，强于中枢抗胆减药。与左旋多巴合用可增强疗效，降低左旋多巴的不良反应。2.机理促使多巴胺能神经元释放多巴胺抑制多巴胺的再摄取直接激动多巴胺受体3.起效快、维持时间短，用药数天即可获最大疗效,【不良反应】,长期用药后，常见下肢皮肤出现网状青斑，踝部水肿 偶致惊厥，癫痫患者禁用 日剂量超过300mg，可致失眠、精神不安及运动失调等,阻断中枢胆碱受体，减弱纹状体中乙酰胆碱的作用疗效不如左旋多巴用于轻症患者；不能耐受左旋多巴或禁用左
6、旋多巴；与左旋多巴合用，使50%患者症状得到进一步改善；治疗抗精神病药引起的帕金森综合征有效传统胆碱受体阻断药阿托品、东莨菪碱抗帕金森病有效，但外周抗胆碱作用引起的副作用大，因此合成中枢性胆碱受体阻断药以供应用， 常用苯海索,四、胆碱受体阻断药,安坦,可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者 中枢抗胆碱药，与阿托品相近 作用弱于阿托品、左旋多巴及金刚烷胺 对震颤疗效较好，对僵直及运动迟缓较差 对抗精神病药所致的帕金森氏综合征有效 用于轻症患者 不良反应比阿托品弱，但仍有口干、散瞳、尿渚等 闭角型青光眼、前列腺肥大者慎用,五、单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制药,司来吉兰（左旋丙炔苯丙胺) 可选择性抑制
7、MAO-B，保护黑质-纹状体DA能神经元，其代谢产物苯丙胺的抗抑郁作用也帮助PD患者。,其它 COMT（儿茶酚氧位甲基转移酶）抑制药、非麦角类多巴胺受体激动药、长效多巴胺受体激动药等新药,帕金森病治疗药物的临床应用,1.治疗原则需缓慢增加剂量；尽可能以一种药物为主，用量要小；应根据患者情况进行不同的治疗方案，治疗剂量个体化。 2.一般情况下尽可能使用非多巴制剂，症状无法控制时使用。 （1）刚确诊的年轻患者症状轻微，以神经保护性为主，司来吉兰，VE，VC等 （2）年龄较轻，但症状已影响工作生活的，司来吉兰外，选用抗胆碱药物及DA受体激动药，金刚烷胺等。症状严重时应用复方多巴制剂。,（3）老年患者
8、：早期确诊者首选金刚烷胺，司来吉兰。也可选用DA受体激动药配合小剂量多巴制剂。 75岁以上PD患者一旦确诊，应及早应用复方多巴制剂。,第二节 睡眠障碍的药物治疗,人一生起码有1/3的时间是在睡眠中度过，睡眠与健康息息相关。 成人中约有30出现睡眠障碍。 国际精神卫生组织将每年的3月21日定为“世界睡眠日”。,什么是睡眠?,指复发的惰性和不反应状态，睡眠时意识水平降低或消失，大多数的生理活动和反应进入惰性状态。睡眠使疲劳的神经细胞恢复正常，精神和体力得到恢复。睡眠时垂体前叶生长激素分泌明显增高，有利于促进机体生长，并使核蛋白合成增加，有利于记忆的储存。,睡眠障碍,在健康人中有的每天只需4小时睡眠
9、，而有的则需要10小时的睡眠。,指睡眠量及睡眠质的异常或在睡眠时发生某些临床症状，如睡眠减少或睡眠过多，梦行症等。,睡眠可分两种时相：,(1)慢波睡眠时相（SWS，非快动眼睡眠 NREMS）(2)快波睡眠时相（FWS，快动眼睡眠 REMS）,特点,非快动眼睡眠 NREMS：分为浅睡期和深睡期（SWS）有助于机体发育和消除疲劳。入睡首先进入NREMS时相。,快动眼睡眠 REMS：对脑和智力的发育有重要作用。具有不可压缩性，人为因素影响，骤然停药会出现强烈“反跳”。,睡眠障碍表现,失眠入睡困难，睡眠深度浅而易醒，早醒； 睡眠呼吸暂停综合征 发作性睡病 梦游症 夜惊、梦魇与噩梦,一、失眠,病因： 1
10、.急性应激状态或环境改变，破坏了机体的正常生物学节律 2.患有精神性疾患或躯体性疾病 3.不适当的药理学影响 治疗原则： 1.详细询问失眠原因，对症下药 2.忌盲目使用镇静催眠药 3.使用催眠药以短程为宜。 4.注意心理治疗，行为治疗的作用。,失眠的临床治疗,1.心理治疗 2.暂时性的（不超过数夜）和短暂性失眠（不超过3周）多由一些应激状态或环境改变所致，不需用药，避免睡前进食，饮茶（或咖啡），饮酒，调整情绪，可逐步改善。,3.慢性失眠常伴有其它疾病，需综合性治疗 疼痛性失眠镇痛药 震颤麻痹性失眠抗震颤麻痹药 抑郁性失眠抗抑郁病药物 病因不明确的慢性失眠催眠药联合心理治疗,4.药理学失眠重在预
11、防 5.老年性失眠非药物治疗为主，如调整生活规律，并配合心理治疗，确需催眠药时，剂量及用药时间应谨慎。 总之，催眠药只应短程，间断性应用，是治疗失眠的辅助手段。,常用苯二氮 类药物作用时间及分类,【药理作用及临床应用】,抗焦虑 ：小于镇静剂量时，用于焦虑症。地西泮、氯氮 。 镇静催眠: 缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间。用于麻醉前，心脏电击复律或内窥镜检查前给药。特点：不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；耐受性、成瘾性较小；不引起麻醉；,抗惊厥和抗癫痫：用于各种惊厥，如破伤风、子痫、小儿高热惊厥、药物中毒惊厥等；抑制癫痫异常放电的扩散，但不能取消异常的放电。 中枢性肌肉松弛作用。缓解
12、肌肉痉挛（中枢神经病变、局部病变、内窥镜等引起的肌肉痉挛）,【药理作用及临床应用】,【药理作用及临床应用总结】,药理作用 抗焦虑 镇静催眠 中枢性肌肉松驰 抗惊厥、抗癫痫,临床应用 焦虑症、麻醉前给药 失眠症 中枢性肌强直 惊厥、癫痫,【不良反应】,1副作用：常见服药次日出现嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。饮酒加重CNS抑制。 2依赖性：连续用药，会发生依赖性，突然停药可出现戒断症状。 3. 急性中毒：过量可致昏迷和呼吸抑制。用氟马西尼解毒（为BZ-R拮抗药）。,注意事项： 1.避免与乙醇及其它中枢抑制药同用 2.严重肝病患者及晚期孕妇慎用。妊娠前3月
13、忌用 3.肾功能不全者慎用 4.避免长期使用。,巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,巴比妥类,【药物分类】,属较古老传统镇静催眠药，中枢非特异性药。 长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出 中效 戊巴比妥 3-6h 主要肝内破坏异戊巴比妥 短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏 超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏,1. 药物作用的快慢、强度与脂溶性有关：脂溶性大易透过血脑屏障作用快而强 2. 药物维持时间长短与药物消除的方式有关。,1.镇静、催眠作用特点: 缩短FWS，久用停药易“反跳”；不易唤醒，有后遗反应；成瘾性，耐受性较大；
14、引起麻醉；毒性大，安全范围小。 2.抗惊厥、抗癫痫(长效类) 3.麻醉和麻醉前给药（短效、超短效类）静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠；,【应用】,【不良反应】,1副作用：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。 2肝药酶诱导作用 3耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。 4急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。,苯二氮 类与巴比妥类的比较,其他镇静催眠药,水合氯醛（Chloral hydrate） 最早治疗失眠药物之一。白色或无色结晶，易溶于水，溶液口服。 优点：服后15min即可入睡，NREM 2,3期延长，不缩短REM, 维持6 8h。 缺点：胃刺激，服用不方便，久用耐
15、受、依赖成瘾。 用途：少用于安眠药，可用于小儿高热、子痫、破伤风所 致惊厥。,H1受体拮抗剂 异丙嗪、苯海拉明等具有中枢抑制作用。副作用小，依赖性和成瘾性小，儿科倾向应用。,药物的具体应用,1.入睡难而睡后能睡好者，用短效的三唑仑，劳拉西泮 2.清晨早醒者，用长效的氟西泮，不宜选用短效和抗组胺药 3.清晨早醒感觉不安和惊慌者，选用抗抑郁药 4.焦虑对失眠影响大的，配合长效抗焦虑药 5.司机，大型机器操作者，高空作业者使用时加倍注意。,二、睡眠呼吸暂停综合征,临床表现：频繁的周期性呼吸暂停，缺氧导致患者睡眠中断。 目前病因和发病机制不明确，无可靠的药物 减肥可改善病情,三、发作性睡病,临床表现：
16、白天发生“不可抗拒”的睡眠发作，持续5-30分钟，有时出现：“猝倒”、睡眠麻痹、入睡前幻觉等 药物：右旋苯丙胺、哌甲酯，三环类抗抑郁药,四、梦游症,临床表现:睡眠中静坐，起床，眼睛睁开，行动协调，自言自语。任其自然，会回到床上睡下。有一定家族史，常与遗尿伴发 药物治疗：梦游多发生在NREM-S4期，BZ类药物首选,五、夜惊、梦魇与噩梦,夜惊多见于儿童，入睡后15-30分钟突然惊起，哭喊惊叫，意识朦胧，大汗淋漓，呼吸困难，手足乱动甚至颤抖。发生于NREM-S第3或4期，BZ类药物有效 梦魇与噩梦分别是NREM-S和REM-S现象，一般没有不良后果，不需特殊治疗。,第三节 疼痛的药物治疗,疼痛,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,疼痛分类(痛觉冲动发生部位),躯体痛:身体表面和身层组织痛觉感受器受到伤害性刺激引起。例如：刀伤，烧伤，手术疼痛。 内脏痛内脏器官、体腔壁浆膜、盆腔组织等部位感受装置受到炎症、压力、摩擦、牵拉等刺激所致疼痛。如：阑尾炎，胃溃疡，十二指肠溃疡。 神经痛神经系统损伤、肿瘤压迫或浸润神经所致疼痛,
