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1、,恶化发展与并发症,丙四班 第二组,是免疫复合物疾病，主要是指原发性肾小球病。急性肾小球肾炎久治不愈，病程在1年以上可转入慢性肾小球肾炎。慢性肾病的病因大多不明，部分为急性链球菌感染后迁延一年以上所致，大部分则与急性肾炎无关。,基本表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。 有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，继发高血压。患者可有眼底出血、渗血，甚至视乳头水肿。 另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作或用肾毒性药物后病情骤恶化，可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。,肾是机体最重要的排泄器官，在调节水、电解质平衡，调节动脉血压，酸碱平衡上也有着
2、重要的作用。慢性肾小球肾炎使肾小球滤过膜通透性减弱，水钠潴留，钠重吸收减少，Na-H交换体无法发挥作用将H排出。另一方面，动脉血压的长期调节主要是通过肾调节细胞外液量来实现的，构成肾-体液控制系统，故慢性肾小球肾炎将对血压调节产生影响，导致继发高血压。,慢性肾小球肾炎继发高血压与高血压肾小动脉硬化的鉴别诊断：,慢性肾衰竭（chronic renal failure）是指肾功能在各种病因作用下进行性恶化的结果。表现为肾功能减退，代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。,我国传统地将肾功能水平分成以下几期： 1. 肾功能不全代偿期 2. 肾功能不全失代偿
3、期 3. 肾衰竭期 4. 尿毒症期,美国NKF-DOQI（美国肾基金会慢性肾病及透析后质量指南工作组）将慢性肾病（CKD）的定义为经过肾活检或检测损伤标志物的证实的肾损伤或肾小球滤过率GFR持续=3个月。 *肾小球滤过率GFR主要检测方法有血清肌酐浓度Cr、肌酐清除率Ccr,滤过膜通透性减小，基底膜受损 水钠潴留 Na-H交换体无法发挥作用将H排出,水、电解质失衡,1. 钠平衡失衡 2. 高血钾症 3. 钙的平衡失调 4. 高磷血症 5. 高镁血症 酸碱失衡： *酸中毒可导致中枢神经系统功能紊乱、意识障碍，呼吸中枢和血管运动中枢麻痹而致命，它是尿毒症病人常见的死因之一。,内分泌系统,钙、磷代谢
4、紊乱在CKD中出现较早，表现为高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进及骨异常。 1. *肾性骨病（肾性骨营养不良） 临床表现为：纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏松症。*对于长期透析的病人，肾性骨病已成为一个重要的问题，因为纤维性骨炎和骨软化症均可引起自发性骨折等严重后果。 2. 糖和胰岛素代谢紊乱 *糖类代谢障碍是CRF中常见的结果（肾是糖异生的场所之一）。糖代谢和胰岛素分泌紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进增加这些病人动脉粥状样硬化发生的危险。*尿素症病人糖耐受量降低而造成餐后高血糖是冠心病发生的一个危险因素。,内分泌系统,3. 甲状腺功能减退或增强 4. 甲状旁腺功能亢进 5. 垂体-性
5、功能失调 6. *脂类代谢紊乱 主要见于三酰甘油（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和载脂蛋白显著升高，尤其以VLDL升高为甚。高血脂症可造成进行性的肾系膜基质增多、系膜细胞增生、肾小管局灶性扩张和肾小球毛细血管塌陷，对CRF病人的肾损害起着关键作用。（造成血尿和蛋白尿）并且可造成肾小动脉硬化，心脑血管和周围血管的并发症增加而加重。,心血管系统,1. *高血压 为容量依赖性高血压（水钠潴留，循环血量增多）与肾素依赖性高血压（肾素-血管紧张素-醛固酮）。血压长期升高可使心功能恶化，同时进一步加重肾功能损害。肾功能恶化后是血压进一步升高，发展为高血压脑病。高血压可引起左心扩
6、大、心力衰竭、动脉硬化并继续加重肾损害。有些病人可发生脑血管意外而死亡。,2. 心力衰竭 高血压为容量负荷增加，贫血、血液透析用的动静脉瘘、甲状旁腺功能亢进、电解质紊乱级酸中毒、心内膜感染。心力衰竭 3. 心包炎 尿毒症体内代谢毒素的潴留，血小板功能异常，水钠潴留，感染，免疫力低下。心包炎 4. 心肌病 尿毒症性心肌病指在终末期肾衰竭时心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、心律失常等。表现为心悸、气短，心前区不适感。严重者发展为心功不全。 5. 缺血性心脏病 频发心绞痛。尿毒症病人常有高血脂症、高血压、转移性钙化等病变缺血性心脏病 6. 心律失常,心血管系统,消化系统,*最早出现的临床变化。消化道
7、症状的产生与本病时体内潴留和产生的毒性物质刺激胃肠粘膜，以及水、电解质、酸碱代谢紊乱等有关。临床表现为食欲缺乏，恶心，呕吐。患者可自觉口中有尿味。伴有胃炎、十二指肠炎，多发性溃疡、黏膜出血。结肠炎性病变。血便，肠梗阻、穿孔。,血液系统,1. 贫血 *是尿毒症病人几乎必有的症状，称为肾性贫血。红细胞生成素减少（肾合成释放促红细胞生成素）；慢性肾炎肾衰竭的红细胞会受到不同程度的损伤；消化道出血。 2. 出血倾向 出血时间延长；外周血小板破坏增多，血小板数降低；血小板功能异常，血小板聚集和黏附能力下降。临床变现为淤血、鼻血、牙龈出血，甚至有部分患者发展到肠胃出血和颅内出血。 3. 白细胞异常 中性粒
8、细胞趋化、吞噬能力减弱，导致急性炎症反应减弱。故尿毒症病人容易发生感染。,并发感染,*是主要死因之一，它与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、抵抗力降低等因素有关。常见的是肺部和尿路感染。,呼吸系统,肺活量降低、肺功能受损，代谢性酸中毒时二氧化碳潴留。肺过度换气。慢性肾衰竭多数伴有免疫功能降低，抗体产生减少，周围血淋巴细胞数减少，加上贫血、营养不良、代谢性酸中毒等使机体防御能力低下，容易并发各种感染 *尿毒症肺炎。尿毒症病人免疫功能低下，结核的发生率甚高 结核性胸膜炎。尿毒症时血小板功能不良、凝血障碍、出血倾向 胸腔内出血。,皮肤症状,*最常见的症状之一。表现为全身瘙痒或局部瘙痒以及皮肤色素沉着，皮肤出现尿素霜。 沉积于皮肤的尿素霜刺激、甲状旁腺功能亢进引起钙盐异位沉积于皮肤和神经末梢。皮肤瘙痒 促黑色素细胞激素过多，导致黑色素生成。面色发黑,代谢失调,体温过低，基础代谢率降低，主要由于钠钾ATP酶活性降低；高尿酸血症，少数高尿酸血症者可发生痛风性关节炎。,参考文献,新编内科诊疗手册 叶任高内科手册 内科主治医生临床问答 新编内科学 肾脏病临床诊治 肾内科速查 肾炎的中西医诊断与治疗,注重生命质量 关注身体健康,
