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1、抗心律失常药物合理应用,大连市中心医院丁旭,心律失常药物治疗现状,心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程 治疗观念转变 非药物的治疗方法进展迅速 抗心律失常药物的研发艰难而缓慢 心律失常的处理仍然棘手 在心律失常的急性处理中药物治疗仍然占有重要地位,心律失常处理的原则,要考虑的问题：是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？ 处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学
2、障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为,药物治疗,抗心律失常药除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法抗心律失常药
3、只在某些特殊情况下作为辅助治疗由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,药物治疗,其他药物许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高,抗心律失常药物,阻滞剂 无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD 安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物,胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减
4、少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。,抗心律失常药物,索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用,利多卡因的评价,利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好 另外两项研究还发现利多卡因治
5、疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差 在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏,利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用 多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时比较院内死亡率及室性心律失常发生率利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势 Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,2005年AHA心肺复
6、苏指南中关于利多卡因的意见,利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了IC
7、D，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗静脉使用胺碘酮,非抗心律失常药物,电解质 紧急情况下通过静脉或者慢性情况下通过口服补充钾和镁，在存在低钾血症和低镁血症的情况下尤其有效 在没有电解质降低的情况下，也应该作为辅助治疗抗栓和抗血小板药物 对左室功能不全预防和治疗试验（SOLVD ）中6700 多名患者的回顾性分析发现，抗栓治疗与SCD 发生减少有关,非抗心律失常药物,n-
8、3 脂肪酸和脂类 越来越多的基础和临床证据提示，n-3 脂肪酸有抗心律失常作用，可能还有预防人类SCD 的作用。但是，数据还有相互抵触之处 证据表明，他汀类减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生 这两种治疗方法提示，抗心律失常的机制可能与在保持电解质的梯度中发挥作用的双向脂质心肌细胞膜的触发电位的稳定性有关,室性心律失常的分类,以心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性
9、心动过速或心室颤动。,室速分类,根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类,流行病学,没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的PVC运动实验PVC 年龄小于30岁年龄大于30岁 有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS时的室速与室颤 心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适
10、于频繁的PVC和NSVT,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明
11、显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic
12、类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,CAST,结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的
13、任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心电图技术及测量方法 美国FDA只批准了SAECG和TWA，阴性结果除外价值较高心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降：安装IC
14、D（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 应用非经典抗心律失常药物ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,心律失常的发生及治疗,PCI 心肌缺血CABG MI 交感活性 BBs溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性 ACEIACEI HF 低K+ ARBARB EF AldosBBs 电生理他汀类 I，III类AAD
15、，胺碘酮，BBsVT/VFICD可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作只有改善心律失常基质，消除诱发因素才能真正起到VT/VF的一级 或二级预防作用,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南,建议：I 类 宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理（证据级别：C）病史，12导联心电图血流动力学状态并不能区别机制 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）不能预防复发合并房颤时要按照有关指南处理,
