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1、支气管哮喘,桂林医学院附院 王昌明教授,支气管哮喘 （bronchia asthma，简称哮喘）,是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,【流行病学】,全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。我国已成为全球哮喘病死率最
2、高的国家之一。,哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的30多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为全球哮喘防治创议简称“创议”（Global Initiative for Asthma-GINA）的系列丛书。 GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。,一、病因,哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高； 具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。 环境因素包括变应原性因素，如
3、：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、油漆、食物、药物等；和非变应原性因素如感染、气候变化、运动、妊娠、吸烟、肥胖等。,显微镜下的尘埃螨,二、发病机制,1.气道免疫炎症机制,粒细胞反应： 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 活化单核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞,哮喘,非免疫刺激性 (病毒感染、物理和化学刺激),细 胞 激 活,免疫学刺激(抗原致敏后，变应原再次刺激),肥大细胞 上皮细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞,炎 症 反应,呼吸道水肿 细胞浸润 上皮下纤维化 粘膜和血管通透性增加,气道高反应性,炎性介质 细胞因子 黏附分子,气道平滑肌细胞 气道上皮细胞,(1)气道炎症形成机制,根据变应原吸
4、入后哮喘发生的时间 可分为: 速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。 迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时间长，可达数天。 双相型哮喘反应（DAR）,（2）气道高反应性（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。 出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。 AHR是哮喘的基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘者几乎都存在AHR。 目前普遍认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR常有家族倾向，
5、受遗传因素的影响。无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加。,是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。 气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。 除了炎症细胞参与气道重构外，TGF-、血管内皮生长因子、白三烯、基质金属蛋白酶-9、解聚素-金属蛋白酶-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。,（3）气道重构,2.神经机制,支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神
6、经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素神经的反应性增加。 NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。 从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症。神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。,有关哮喘发作机制总结于图,哮喘发病机制示意图,病理早期纤毛上皮细胞脱落，基底膜露
7、出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。气道上皮下有肥大细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。后期可导致平滑肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,肺组织HE染色及气道壁EOS浸润情况,*,对照组 哮喘4周组 哮喘6周组,治疗4周组 治疗6周组,Fig.各组大鼠肺组织HE染色图,诊断哮喘 症状,症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 喘憋 胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA） 咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA） 反复发作 夜间加重及凌晨发作和加重 运动性哮喘 季节性和家
8、族史,【临床表现】,体 征,发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。 非发作期：可无异常体征,哮喘的危害有多大？,哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命 生长发育障碍 阻塞性肺疾患和慢性肺心病,哮喘的危害有多大？,误工误学 影响患儿的心理发育,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,哮喘症状-非特异性,COPD, 心衰, 严重贫血, 其它肺疾病等COPD,心衰, 声带麻痹任何肺疾病COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌
9、,呼吸困难,喘息,咳嗽,胸闷,实验室和其他检查,（一）血液检查 （二）痰液检查 （三）动脉血气分析(四）胸部X/CT线检查,(五）肺功能检查 1、通气功能检测呈阻塞性通气功能改变 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC70%或FEV130次/分，常有三凹征，闻及 响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值45mmHg，SaO290%，pH可降低。 危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二
10、氧化碳血症，pH降低。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2、非急性发作期（慢性持续期） 无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平,非急性发作期哮喘控制水平的分级,注：* 患者出现急性发作后都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。 依照定义，任何1周出现1次哮喘急性发作，表明这周的哮喘没有得到控制。肺功能结果对5岁以下的儿童的可靠性差。,鉴别诊断,（一）左心衰竭引起的呼吸困难可雾化吸入2受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡。 （二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）如患者同时具
11、有哮喘和慢阻肺的特征，可以诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。 （三）上气道阻塞 （四）变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色黏稠痰块或咳出树枝状支气管管型。痰嗜酸粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体（IgG)测定阳性，血清总IgE显著升高,【并发症】,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。,【治疗】虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好
12、或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。,（一）确定并减少危险因素接触部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，使患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。,(二）药物治疗 1.药物分类和作用特点 哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期 使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。后者指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。,（1）糖皮质激素: 是目前控制哮喘最有效的药物。 吸入：吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克气雾剂或都保），氟替卡松，环索奈德，莫米松。为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效2受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。 口服：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用药物：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。起始30 60mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d，然后停用或改用吸入剂。,
