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1、谷丽谷丽 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 感染和临床微生物科感染和临床微生物科 肺炎的抗菌治疗肺炎的抗菌治疗 概概 念念 肺炎：感染性肺实质病变 社区获得性（community acquired pneumonia, CAP)：医 院外获得的，具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均 潜伏期内发病的肺炎 院内获得性（Hospital acquired pneumonia，HAP）：包括 患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48 小时 后在医院包括在老年护理院和康复医院内发生感染 CAP流行病学流行病学 占所有疾病第六位死亡原因，感染性疾病第一位死亡原因 年发
2、病率，随着年龄增加而逐渐升高（II A） 普通人群CAP的年发病率在1.313.4/1000 合并有基础疾病或65岁的老龄人群，年发病率达46.555.8/1000 65岁居住在护理院的人群，年发病率高达68114/1000； 病死率：病死率随患者年龄增加而升高（II A） 22%51%需住院治疗，病死率为7.3%13.3%； 10%需住ICU，30天死率可达24-47%。 7. Jokinen C et al.Am J Epidemiol 1993, 137: 977-988. 8. Arnold FW et al. Respir Med 2013, 107:1101-1111. 9. Oc
3、hoa-Gondar O et al. BMC Public Health 2008, 8:222-228 10. Woodhead M et al. Crit Care 2006, 10:S1. 11. Bartolome M et al. Eur Respir J 2004, 23: 610616. 12.Scott G et al. N Z Med J 2004, 117:U933. 1. Garibaldi RA. Am J Med 1985, 78: 3237. 2. Woodhead MA et al. Lancet 1987, 2:671-674. 3. Almirall J e
4、t .EurRespir J 2000, 15:757-763. 4. Viegi G et al. Respir Med 2006, 100:46-55. 5. Jackson M et al.Clin Infect Dis 2004, 39:1642-1650. 6. Fry A et al.JAMA 2005, 294:2712-2719. 4 我国仅有住院我国仅有住院CAPCAP年龄构成比和两周患病率、死亡率数据年龄构成比和两周患病率、死亡率数据 20132013年中国卫生统计年鉴：年中国卫生统计年鉴：20082008年我国肺炎两周患病率为年我国肺炎两周患病率为1.11.1，较较200
5、32003年年(0.9(0.9) )有所上升有所上升8 20132013年一项国内研究显示，年一项国内研究显示，1658516585名住院名住院CAPCAP患者中患者中5 5岁（岁（37.3%37.3%）及及6565岁（岁（28.7%28.7%）人群构成比远高于）人群构成比远高于26264545岁青壮年（岁青壮年（9.2%9.2%）9 8国家卫生和计划生育委员会统计信息中 心.http:/ ml, 2014-04-26. 9刘慧, 肖新才, 陆剑云, et al.中华预防医学杂志, 2013, 47(12): 1089-1094. 5 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中国成人社区获得性肺
6、炎诊断和治疗指南（20152015年版）年版） 20122012年我国肺炎死亡率平均为年我国肺炎死亡率平均为17.46/1017.46/10万，年龄小于万，年龄小于1 1岁人群死亡岁人群死亡率为率为32.07/1032.07/10万，万，2525- -3939岁人群的死亡率小于岁人群的死亡率小于1/101/10万，万，6565- -6969岁人群岁人群死亡率为死亡率为23.55/1023.55/10万，大于万，大于8585岁人群死亡率高达岁人群死亡率高达864.17/10864.17/10万万 8 8国家卫生和计划生育委员会统计信息中 心.http:/ ml, 2014-04-26. CAP临
7、床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热发热 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )湿性罗音湿性罗音 WBC10WBC10109/L109/L或或7mmol/l,20mg/dl) Respiratory rate (30次/分) Blood pressure ( SBP 130分分 PSI I、级，低危组,门诊治疗 PSI IV，中危组，需要住院观察治疗 PSI V级，为高危组,住ICU治疗 IDSA/ATS Guidelinesfor CAP in Adults。
8、CID 2007；44（supple 2).S27 ， 两种评分系统与患者预期死亡率两种评分系统与患者预期死亡率 得分得分 分级分级 死亡率死亡率% % 130 V 26.7 CURBCURB- -65 PSI65 PSI 得分得分 死亡率死亡率% % 0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57 IDSA/ATS Guidelinesfor CAP in Adults。CID 2007；44（supple 2).S27 重症肺炎重症肺炎 重症肺炎的诊断标准：符合下列1项主要标准或3项次要标 准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时 ，建议收住ICU治疗（I
9、 A）。 主要标准：气管插管需要机械通气， 脓毒症休克需要血管活性药物。 次要标准：呼吸频率30次分 Pa02Fi02250mmHg 多肺叶浸润 意识障碍和或定向障碍 血尿素氮7mmol/L 低血压需要积极的液体复苏。 2015年中国CAP诊治指南（未发表） 应用严重度评分系统，医生能够准确的评估患者的严重程度， 估计患者的预后。 低危组CAP患者鼓励门诊治疗，可以节省医疗资源。 中高危收住院，甚至ICU 选择恰当的抗感染治疗方案 我国CAP的主要致病菌 为肺炎链球菌和肺炎支原体 病原体检出率(%) 入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检
10、测 2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎 链球菌1 在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了 20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常 见的致病原2,3 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 1.刘又宁 陈民钧 赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8. 2. Liu Y et al. BMC Infectious Diseases. 2009;9:31. 3. Tao LL et
11、al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972. 美国CLSI关于肺炎链球菌 对青霉素判定折点的变化 MMWR 2008.57(50):1353-1355 # IV Pen: Penicillin:2mu q4h or 4mu q6h # 曹彬曹彬. CROTC 通讯通讯 2013年第一期年第一期 Victor Yu1：按照旧折点，伴有菌血症肺炎链球菌肺炎，耐药不是治疗失败的独立危险因素 Klugman KP3：CLSI旧折点不能准确反映临床预后，有修改折点的必要 Tleyjeh IM2：以 1 g/ml) 耐红霉素耐红霉素 (MIC 0.5 g/m
12、l) 南美南美 (巴西巴西) 9.5% 非洲非洲 (南非南非) 13.6% 29.2% Jones et al (2003). Diagn Microbiol Infect Dis 47(4):579-86. Fouda et al (2004). J Chemother 16(6):517-23. Jenkins et al (2005). J Infect 51(5):355-63. 欧洲欧洲 29.4% 亚洲亚洲 74.7% 北美北美 (美国美国) 中东中东 (沙特阿拉伯沙特阿拉伯) 22.6% 其他致病细菌其他致病细菌 MSSA：2-5% CA-MRSA:CA-MRSA肺炎的估计发病率
13、是0.51-0.64每10万人， 我国CA-MRSA 的流行情况尚不清楚，目前少见。 肠杆菌科：亚洲报道肺炎克雷伯菌 (15.4%）1，中国报道肺 炎克雷伯菌（6.8%）2，其中38.8%产ESBL3。 高危因素：大于65岁老年，吸入性肺炎，多种基础病 绿脓杆菌,鲍曼不动杆菌在我国成人CAP中少见 1.Song H, et al. IJAA, 2008, 31:107-114 2.刘又宁 陈民钧 赵铁梅等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 3.3.王辉王辉 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 铜绿假单胞菌感染的危险因素 ATS/IDSAATS/IDSA （CID 2007C
14、ID 2007；4444：S27S27- -S72)S72) 肺结构性疾病（支扩） COPDCOPD反复急性加重，频繁 使用激素和抗生素 既往抗生素治疗 ERSERS（Eur Respir J 2005Eur Respir J 2005；2626：11381138- - 11801180） 近期住院治疗 频繁（1年超过4次）或近期3个月内使 用过抗生素 严重肺疾病（FEV1FEV130%30%） 既往急性加重期分离过绿脓或患者有绿 脓定植 男 59岁 发热伴咳黄痰18天入院。有 食道痉挛及喷门失迟缓症。白细胞： 2万，中性为主。头孢曲松，头孢吡 肟治疗无效。 哌拉西林/他唑巴坦治疗2周。 厌氧
15、感染 高危因素：吞咽困难，误吸，反应迟钝，意识丧失，食道动力异常 病原学诊断病原学诊断 标本标本 痰痰 血血 BALF 胸水胸水 血清血清 鼻咽拭子鼻咽拭子 肺组织肺组织 保护性毛刷保护性毛刷 支气管镜支气管镜 核酸检测核酸检测 涂片和培养涂片和培养 血培养血培养 抗体检测抗体检测 培养培养 涂片和培养涂片和培养 尿尿 抗原检测抗原检测 呼吸道感染病原学检查呼吸道感染病原学检查 住院CAP患者要进行下列病原学检查 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 合格标本（鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或 二者比例10mg/d，时间 大于2周)；过去1个月中广谱抗生素应用7d；营养不良；外周血中性粒 细胞计数5天）或有MDR危险因素 的潜在病原菌 肺炎链球菌 早发疾病病原菌加 流感嗜血杆菌 MSSA MDR病原菌 抗生素敏感肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 大肠杆菌 产
