神内教学查房-颅内环形强化病变影像特点

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1、2016-7-8 颅内环形强化病变的影像特点颅内环形强化病变的影像特点 及鉴别诊断及鉴别诊断 神经内科感染免疫组 2016-7-8 发生对比增强主要是由于局部血容量或发生对比增强主要是由于局部血容量或 血流量相对增加和或缺乏血脑屏障血流量相对增加和或缺乏血脑屏障 (blood brain barrier，BBB)或或BBB被破坏被破坏 导致通透性异常增加和或局部血管发育导致通透性异常增加和或局部血管发育 不良，发生对比剂外渗所致。不良，发生对比剂外渗所致。 2016-7-8 环形强化病变的主要病理特点是其中环形强化病变的主要病理特点是其中 心为乏血管的组织、囊变及液体、陈旧和心为乏血管的组织、

2、囊变及液体、陈旧和 或新鲜的出血、感染以及坏死的脑组织或新鲜的出血、感染以及坏死的脑组织 ，病变中心通常是由以上一种或几种成分，病变中心通常是由以上一种或几种成分 组成。同时病变周围有组成。同时病变周围有BBB的破坏。的破坏。 2016-7-8 常见的环形强化病变常见的环形强化病变 颅内寄生虫病 脑脓肿 结核瘤 转移瘤 胶质瘤 脱髓鞘病 2016-7-8 颅内寄生虫病颅内寄生虫病 脑囊虫病 脑包虫病 脑裂头蚴病 2016-7-8 脑囊虫病的脑囊虫病的MRI特点特点 囊虫在存活期多表现为囊状，囊壁薄，囊内靠近一侧 囊壁有一头节，囊液及囊周水肿为长T1长T2信号。 退变死亡期囊虫头节消失，囊壁变厚

3、，水肿加剧。 死亡后的囊虫可形成钙化，表现为长T1短T2信号。 强化扫描为薄壁环形强化。 2016-7-8 2016-7-8 脑包虫病的脑包虫病的MRIMRI特点特点 脑内长T1、长T2信号。 形态为圆形或椭圆形，可单发，也可多发。 直径一般2cm。 在包虫囊肿无破裂、退变、坏死时，内部信号均 匀一致，FLAIR序列其内囊液信号可被抑制。 包虫囊肿为乏血供病变，增强扫描无强化，脑囊 性包虫增强扫描也不强化。 当包虫囊肿破裂感染时，囊肿失去其圆形形态， 内部信号变不均匀，且在增强扫描时可出现异常 环形强化。 2016-7-8 2016-7-8 2016-7-8 2016-7-8 脑裂头蚴病的脑裂

4、头蚴病的MRIMRI特点特点 T1呈低信号，T2呈高、等信号，Flair等信号。 增强扫描：不规则串珠、匍行管状强化。少数呈 结节状、扭曲条索状、逗点状强化。病灶周围片 状长T1长T2水肿信号。较小的环形强化灶可能是 嗜酸性肉芽肿的横断面。强化增多提示新的肉芽 肿或感染。 动态观察迁徙性最重要。 2016-7-8 2016-7-8 脑脓肿的病理 脑脓肿病理分4个阶段 脑炎早期(13) 脑炎晚期(49) 脓肿壁形成早期(1113) 脓肿壁形成晚期(14以上) 2016-7-8 典型脓肿壁在病理上分5个带： 中心坏死带 含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带 胶原包膜带 新生血管和成纤维细胞炎性增生带

5、反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带 2016-7-8 脑脓肿的CT特点 脑炎期：平扫表现为边界不清、形态不规则、密 度不均匀的低密度区,增强后显示斑点状或脑回状 强化。 化脓期：相当于晚期脑炎期+包膜形成早期，平扫 表现为不规则低密度区,密度不均匀,不见环状影, 增强后出现不规则浅淡环状强化,此期水肿最为明 显,可引起中线移位。 包膜形成期：平扫时即能看到环状高密度影,其中 心为均匀低密度影,增强后表现为完整、薄壁、厚 度均一的环状强化。 2016-7-8 脑脓肿的MRI特点 脑炎早期：边缘模糊的长T1信号区，炎性病灶 及周围水肿区为长T2信号 脓肿形成期 脓肿壁为等T1信号短T2信号（Hb降解

6、产物，吞 噬细胞产生的自由基），具有特征性。 中心为长T1长T2信号，周围为大片水肿 增强后出现环形强化，壁厚度基本均匀一致， 内缘光滑。 2016-7-8 2016-7-8 2016-7-8 脑结核瘤的脑结核瘤的MRIMRI特点特点 I型：未成熟结核瘤，MRI表现为等/低T1信号、高T2信 号，病灶直径515mm不等，呈小结节状强化，少数呈 厚壁小环状强化。 II型：成熟脑结核瘤，可呈等或略低T1信号、等或略 高信号T2信号,或等T1短T2信号，呈不均匀环形强化。 型：略低或等2信号,反映神经胶质及纤维组织 增生明显,巨噬细胞含量高,干酪坏死物以凝固改变为 主。 II型：高2信号,则炎性细胞

7、浸润重而纤维组织及 神经胶质增生轻,巨噬细胞少,脂质含量低。 2016-7-8 脑结核瘤的MRI特点 信号特点取决于病灶是否干酪化及干酪化中心是实性还是液性。 T2信号的变化取决于纤维组织、神经胶质、脂质及巨噬细胞成分 的多少。含量越多，T2信号也就越低。 干酪坏死物的T1和T2信号变化取决于坏死物内水的含量及蛋白质 、脂质的浓度。 瘤壁及内容物2信号的高低及病灶周围脑水肿的程度反映出结核 瘤炎性反应的程度及病史的长短。 晚期包膜可发生钙化,包膜以纤维组织成分为主,与钙化均缺少水 分,T2呈低信号。 T1呈等或略高信号、T2呈等或略低信号,明显结节样强化或不均匀 环状强化是脑结核瘤较具特征性的

8、MRI表现，环内核心部分呈T2- WI低信号对诊断更有价值。 2016-7-8 图1、2MRI平扫,病灶呈长1、长2信号,并见少许短2信号；图3、 4增强扫描后，呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化 2016-7-8 图5为T1像，示幕上下多发等1信号,与灶周 水肿分界不清;图6为增强扫描,示多发病灶呈 结节状及环状强化并存。 2016-7-8 病灶呈环行强化,中 央无强化 病灶结节 状强化 多个结核瘤融合成团似一 个肿块样,呈不规则分叶状, 不均匀强化,有线样强化通 过肿块中央 2016-7-8 2016-7-8 脱髓鞘病脱髓鞘病 病灶均分布于脑白质区 呈多发长T1长T2信号影 病灶呈多发环形

9、强化，病灶大小可不一，环形壁薄而均 匀。 2016-7-8 2016-7-8 脑转移瘤的CT特点 结节水肿型(40.38%) 环水肿型(39.74%) 囊伴结节型(10.9%) 结节型(6.41%) 囊性低密度型(2.56%) 2016-7-8 脑转移瘤的MRI特点 T1：以等信号或低信号为主，与脑灰质信号相仿。体积 小者，病灶信号均匀，大者信号不均匀，可有坏死（低 T1）或出血（高T1），黑色素瘤也可为高信号。 T2：多为高信号，信号可不均匀，病灶周围水肿明显（ 呈指状） GdDTPA强化：呈结节状或团块状均匀强化；不规则厚 壁伴结节的环形强化，或规则均匀的薄壁环形强化。脑 转移瘤多为膨胀性

10、生长, 呈圆形或卵圆形,其外缘较光 整，而内壁由于肿瘤坏死、出血后凹凸不平,环壁厚薄 不一。 肿瘤结节的大小与瘤周水肿不成比例。 2016-7-8 2016-7-8 2016-7-8 胶质瘤的胶质瘤的MRIMRI特点特点 环形强化多见于间变性星形细胞瘤及胶质母细胞瘤 T1:多为不规则形，边界不清，呈不均匀信号（低、 等、高），瘤周水肿及占位效应明显。 T2：为等、高信号，信号不均匀。 强化：呈不均匀强化，可为斑片状、不规则环形、环 形伴结节型。 2016-7-8 2016-7-8 其他诊断手段其他诊断手段 DWI 脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高 信号，ADC（表观弥散系数）值较

11、低。而腑肿瘤囊变水 分子的扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC 值较高。 2016-7-8 2016-7-8 2016-7-8 PET/CT PET全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET)，是反映病变的基因、分子、代谢及 功能状态的显像设备。它是利用正电子核素标记葡萄糖 等人体代谢物作为显像剂，通过病灶对显像剂的摄取来 反映其代谢变化，从而为临床提供疾病的生物代谢信息 。 PET/CT:将PET和CT有机的结合在一起，使用同一个检 查床合用一个图像工作站，PET/CT同时具有PET，CT 及将PET图像与CT图像融合等功能。

12、2016-7-8 肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特 别是葡萄糖酵解速率增高。因此，代谢显像是早期诊断 恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。如发现肺部单发结节， PET显示代谢明显活跃，则提示为恶性病变。若无代谢 增高表现，提示良性病变可能性大。 2016-7-8 金标是病理诊断金标是病理诊断 考虑最坏的可能考虑最坏的可能 考虑患者的整体状况考虑患者的整体状况 充分利用检查手段充分利用检查手段 2016-7-8 脑脓肿的抗生素选择及手术治疗脑脓肿的抗生素选择及手术治疗 2016-7-8 脓肿部位与邻近结构关系 额叶：额窦、筛窦 鞍区：蝶窦 颞叶：中耳、乳突、上颌窦 小脑、脑干：中耳、乳突

13、 2016-7-8 感染方式 50% 局部感染扩散 中耳炎,鼻窦炎, 口腔感染 25% 血行播散 成人：肺部感染 儿童：先心病 细菌心内膜炎 10% 外伤/手术 2016-7-8 病原体 链球菌最多见：33-50% 多种微生物：80-90%，可包括 厌氧菌 继发于额窦及筛窦：链球菌 继发于中耳炎、乳突炎、 肺部感染：多种微生物 包括厌氧菌 外伤后:金葡菌、肠杆菌 2016-7-8 颅内感染选药的特殊性 感染细菌的种类及药物敏感性 抗生素的抗菌谱 血脑屏障（BBB）的通透性：CSF抗生素浓度达到 10倍最低杀菌浓度（MBC） 2016-7-8 易透入易透入 炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度 炎症

14、时达一定浓度炎症时达一定浓度 不易透入不易透入 氯霉素氯霉素 青霉素青霉素 头孢呋辛头孢呋辛 氨基糖苷类氨基糖苷类 二性霉素二性霉素B B 磺胺药磺胺药 氨苄西林氨苄西林 头孢噻肟头孢噻肟 耐酶青霉素类耐酶青霉素类 多拈菌素类多拈菌素类 甲硝唑甲硝唑 哌拉西林哌拉西林 头孢曲松头孢曲松 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 林可霉素林可霉素 异烟肼异烟肼 培氟沙星培氟沙星 头孢他啶头孢他啶 万古霉素万古霉素 克林霉素克林霉素 利福平利福平 氧氟沙星氧氟沙星 头孢唑肟头孢唑肟 头孢哌酮头孢哌酮 酮康唑酮康唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 环丙沙星环丙沙星 头孢毗肟头孢毗肟 酮康唑酮康唑800800mgmg 吡嗪酰胺

15、吡嗪酰胺 亚胺培南亚胺培南 头孢匹罗头孢匹罗 氟康唑氟康唑 帕尼培南帕尼培南 氨曲南氨曲南 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 美罗培南美罗培南 磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况抗生素透入血脑屏障的情况 2016-7-8 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、 当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整 用药 2016-7-8 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症 消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生 素抗菌活性降低

16、。 CSF蛋白增加可降低蛋白结合高的抗生素的效 果 2016-7-8 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌致病菌 推荐治疗推荐治疗 备选治疗备选治疗 肺炎链球菌肺炎链球菌 万古霉素万古霉素+三三 代头孢代头孢 美洛培南美洛培南、氟喹诺酮类氟喹诺酮类 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 三代头孢三代头孢 青霉素青霉素、氨苄西林氨苄西林、氯霉素氯霉素、 氟喹诺酮类氟喹诺酮类、氨曲南氨曲南 单核细菌增多单核细菌增多 性李斯德菌性李斯德菌 氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素4 复方新诺明复方新诺明、美洛培南美洛培南 无乳链球菌无乳链球菌 氨苄西林或青氨苄西林或青 霉素霉素 三代头孢三代头孢 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 三代头孢三代头孢 氯霉素氯霉素、头孢