日本急性胰腺炎治疗解读

《日本急性胰腺炎治疗解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《日本急性胰腺炎治疗解读（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 / 15 http:/ 日本急性胰腺炎治疗指南（日本急性胰腺炎治疗指南（2015） ） 评介评介 作者：作者：北京大学第一医院外科 杨尹默 陈依然 出处：出处：中国实用外科杂志，2016，36（1）75-78 2 / 15 http:/ 日本在急性胰腺炎的诊治方面处于国际先进 水平，临床实践中具有统一的标准及规范，不同 地区、不同学科的医生在诊治急性胰腺炎病人过 程中，表现出很好的协作及对日本急性胰腺炎 治疗指南（以下简称指南）较强的依从 性，客观上带动与促进了急性胰腺炎诊治经验的 积累、临床研究的开展及治疗水平的提高。这方 面很大程度上得益于日本急性胰腺炎治疗指 南（Japanese g

2、uidelines for the management of acute pancreatitis：Japanese Guidelines）” 的权威性、实用性及时效性。本文对日本急性 胰腺炎治疗指南（2015）做一简介和评述。 3 / 15 http:/ 日本急性胰腺炎治疗指南的产生及修订背景日本急性胰腺炎治疗指南的产生及修订背景 日本急性胰腺炎治疗指南的制订工作可 追溯至 2003 年，由日本厚生劳动省组织日本肝 胆胰协会、日本腹部急症医学会、日本胰腺病学 会等专业团体数十名专家，分别成立了筹备委员 会、工作委员会、起草委员会、发表委员会等若 干个工作小组，检索了 1960 年以来的所有

3、急性 胰腺炎相关的文献，并以循证医学的理念对上述 文献进行了详实评价及分类，形成不同等级的推 荐意见，起草委员会完成初稿后又通过电子邮件 征求不同学科专家的意见并反复修改、定稿，于 2003 年以日语在日本国内发表。由于该指南 在日本国内临床实践中的良好反馈，为扩大影响 力，2006 年经过修订以英文在日本肝胆胰协会官 方杂志 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic 4 / 15 http:/ Surgery 上发表，该杂志于 2010 年更名为 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences。 2006 年发表的英

4、文版篇幅较大，针对诊断、严重 性评估、治疗等内容分为 9 个章节论述，每个章 节既可独立成文，内容上又前后呼应。2010 年， 结合诊治进展又在该杂志发表了修订版，仍以分 章节的形式发表。鉴于篇幅较长，给阅读及应用 带来一些不便，2010 年版指南又提炼出推荐 等级为 A、B 的项目，概括为 10 条建议，予以强 化。2013 年，国际急性胰腺炎分类工作组发表了 对亚特拉大分类进行修订的国际共识；同时，近 年有关重症胰腺炎局部并发症的微创治疗进展迅 速，循证医学等级的评价标准也有了更新，为体 现上述进展，包括我国在内的多个国际学术团体 都对既往的指南进行了修订，日本也对 2010 年 版指南进

5、行了更新，不久前发表于 Journal 5 / 15 http:/ of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences，体现出 每隔 5 年进行更新的频次。 日本急性胰腺炎治疗指南（日本急性胰腺炎治疗指南（2015）的特点）的特点 2015 年版指南开篇即明确修订目的：为 临床急性胰腺炎的诊治提供指导，帮助临床医生 迅速评估病人病情的严重性，提供有效而适当的 治疗。以该目的为指导原则，本版指南无论 在形式和内容方面均作了较大调整。篇幅上有较 大缩减，所有内容融合为 1 篇文献，使重点更为 突出。体例上仍保持既往以临床问题为基础的问 答式的行文方式，模拟临床实际情况，提出

6、问 题，针对每一问题的答案后面附有推荐及循证等 级，前者分为强烈推荐及一般性建议，分别表述 为“1”或“2”；依据文献质量将循证等级分为 A、 6 / 15 http:/ B、C、D4 个级别。每一项答案后面附有相关解 读及文献出处，逐一评价该治疗措施的可能获益 及潜在风险。 2015 年版指南由 25 位作者起草完成， 涵盖胃肠、外科、急诊科、影像及内镜等专业专 家，对 2008-2014 年发表的相关文献进行检索、 分析及评价，完成指南初稿，后经大量胰腺病专 业的临床医生审阅，每项推荐意见及循证等级均 经投票并获得 70%以上编审专家的同意，从过程 上延续其一贯的严谨及科学性。 内容上侧重

7、实用，理念的阐述极少，包括 17 项与诊治相关的临床课题，分别为：诊断、影像 学诊断、病因、严重性评估、转诊指征、液体治 疗、鼻胃管留置、疼痛控制、抗生素预防性应 7 / 15 http:/ 用、蛋白酶抑制剂、营养支持、重症监护、胆源 性胰腺炎、腹腔间室综合征、局部并发症处理、 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后胰腺炎。延续 2010 年版指南的强化形式，仍提炼出 10 条 建议，重点推荐。在上述 17 项课题下，设计了 39 个临床具体问题，43 条推荐意见。 为方便临床医师对该指南的应用，除发 行单行本外，2015 年指南特别建立了 APP 电子移动模式，可在“Japanese Societ

8、y of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery，”官网下载。 8 / 15 http:/ 日本急性胰腺炎治疗指南（日本急性胰腺炎治疗指南（2015）的主要更）的主要更 新内容新内容 1.推荐等级为推荐等级为“1A”的项目的项目 “1A”意为强烈推荐并 有高级别循证依据支持的项目，在 43 条推荐意 见中，“1A”的项目为 6 条，分别为：病因学诊断 中，是否为胆源性胰腺炎必须明确，因其对后续 是否行内镜治疗有指导意义；轻症病人无需行胃 肠减压；急性胰腺炎多伴有剧烈持续的腹痛，须 予以充分的镇痛治疗；轻症病人少有感染性并发 症，无需抗生素预防性应用；对于无肠道并发症

9、 的重症病人，可予肠内营养支持，除提供营养底 物外，更重要意义为预防因肠黏膜屏障功能障碍 而导致的感染性并发症；胆源性胰腺炎及合并胆 道梗阻病人应尽早行 ERCP 及括约肌切开治疗。 9 / 15 http:/ 上述 6 条意见反映出临床急性胰腺炎诊治中应遵 循的基本原则。 2.修订过程中重新进行荟萃分析的内容修订过程中重新进行荟萃分析的内容 急性胰腺 炎的诊治存在诸多有争议的热点问题，为在本次 修订中体现认知现状及进展，特别对下述 4 个课 题重新进行了荟萃分析。 2.1 抗生素的预防性应用抗生素的预防性应用 在急性胰腺炎治疗中， 抗生素预防性应用的作用及意义尚存在争议。经 对涉及抗生素使用

10、时机的 6 篇 RCT 研究荟萃分 析，本次修订意见为：轻症胰腺炎无需抗生素预 防性应用，重症病人发病 2472h 内提倡预防性 应用抗生素，可显著降低病死率及感染性并发症 发生率，建议及循证等级分别为 1A 及 2B；但在 10 / 15 http:/ 抗生素类别、使用时限方面仍无确切意见，不建 议连续使用 2 周以上。 2.2 胰管支架留置在预防胰管支架留置在预防 ERCP 后胰腺炎中的作后胰腺炎中的作 用用 暂时性胰管支架留置可预防 ERCP 后胰腺 炎，但考虑到风险及相关费用，该指南建议 仅针对高危病人开展；操作过程中应用导丝引导 可能降低 ERCP 后胰腺炎的发生率。上述两条建 议及

11、循证等级均为 2A。2015 年版指南对“高 危病人”亦做了定义：奥狄括约肌炎功能不全；置 管困难；既往曾行括约肌切开或球囊扩张术病 人。 2.3 非甾体抗炎药物在预防非甾体抗炎药物在预防 ERCP 后胰腺炎中的后胰腺炎中的 作用作用 2015 年版指南建议对无禁忌证的所有 ERCP 病人预防性应用非甾体抗炎药物 11 / 15 http:/ （NSAIDs），直肠内给药模式可显著抑制 ERCP 后胰腺炎的发生。建议及循证等级为 2A。 2.4 腹腔灌洗对改善病人预后的作用腹腔灌洗对改善病人预后的作用 既往有 12 项 RCT 研究及 1 项 Meta 分析涉及腹腔灌洗的疗 效评估，但由于诊断

12、方法、严重性评估及治疗选 择方面的异质性，尚无一致结论。此次修订对既 往相关文献重新进行了 Meta 分析，未能观察到 腹腔灌洗在提高存活率、降低并发症发生率及缩 短住院时间方面的有效作用，故不建议开展，建 议及循证等级为 2B。 3.重视对重症胰腺炎局部并发症的微创治重视对重症胰腺炎局部并发症的微创治 疗疗 2015 年版指南对局部并发症的治疗设计 了 4 个问题，分别为：局部并发症的干预指征， 12 / 15 http:/ 如何诊断感染性胰腺坏死，感染性坏死的干预时 机，感染性坏死的干预方式。内容方面体现出与 国际共识的一致，强调坏死合并感染的诊断应结 合病人症状、检验、影像结果等综合判断

13、，无须 常规行细针穿刺诊断。治疗方面提倡创伤递进式 的微创策略，引流无效时可行坏死物清创，提倡 视频辅助下腹膜后入路。 4.推荐使用日本标准进行严重性评估推荐使用日本标准进行严重性评估 急性胰腺炎 严重性的评估有较多方法及标准，如 Ranson 评 分、Glasgow 评分、APACHE-II 评分、SIRS 评 分等，晚近尚有 Panc 3 评分、POP 评分、 BiSAP 评分、HAPS 评分等，各种评价体系各有 特色及侧重，处于不断发展及完善之中。理想的 评分系统应准确反映病情严重性并对潜在功能不 全及预后做出准确预测。Mounzer 等经比较研究 13 / 15 http:/ 上述评分

14、系统后，认为日本标准对病人入院后 48h 的评价，AUC 曲线下面积最佳。2015 年版 指南建议应用日本标准评估病人严重性，建 议及循证等级为 1B，如表 1 所示。 14 / 15 http:/ 临床实践中指南依从性评价及对改善病人预后的临床实践中指南依从性评价及对改善病人预后的 影响影响 2010 年版指南特别归纳了 10 项诊治建 议，为评价遵循指南与否对病人诊疗效果的影 响，Hirota 等专门做了比较研究，分析满足该建 议 8 项以上及 7 项以下两组病人的临床结局，前 者病死率显著低于后者，体现出遵循指南对改善 病人预后的意义。类似还有源于欧洲的若干研 究，结论一致。2015 年版指南仍保留了该 10 项建议，内容一致，个别处有修改，以 “Pancreatitis Bundles 2015”命名，如表 2 所示。 虽然 10 项建议均涉及急性胰腺炎诊治中的一般 性原则，但由于地区、经济水平及临床医生依从 15 / 15 http:/ 性的差异，临床实践中得以完整体现亦非易事 综上，日本急性胰腺炎治疗指南 （2015）较为全面地总结概括了急性胰腺炎临 床诊治的指导原则，体现出急性胰腺炎治疗现状 与进展，值得我们参考、学习和借鉴。