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1、居民建档、高血压、糖尿病患者健康管理规范及其实施,居民健康档案建立与管理,一、健康档案概述,什么是健康 ？ 什么是健康档案？ 为什么需要建立健康档案？,追求健康始终是人类永恒的主题和奋斗的目标。对疾病和健康的认识也随着人类的认识能力和社会的发展不断发生着转变。,健康观的演变过程 传统健康观 各学派健康观 整体健康观,传统健康观,“无病就是健康”是传统健康(classical health)观的核心。,传统健康观的特征,（1）单一性 （2）以二元形式来记录健康，即疾病或死亡的有或无 （3）健康与否由医生作出判断。,各学派健康观,社会学的健康观：健康是对劳动的胜任 疾病是劳动能力的丧失 统计学的健
2、康观：健康是人体统计学的正常状态 生物医学的健康观：健康是身体结构和功能正常 生态学的健康观：健康是人体与生态条件的平衡状态 这些观点都有不足之处。,积极健康观,WHO指出：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态”(Health is a state of Complete Physical, mental and social wellbeing,and not merely the absence of disease or infirmity .) 对健康的这一定义，是整体的健康观。,积极健康观的特征,1、健康具有多维性 健康内容包括：身体健康
3、、心理健康、社会健康、角色功能和健康感觉 2、健康具有连续性 健康谱：从完全健康到最差的健康状态或死亡是个连续变化的谱级,3、健康描述的功能性,健康描述的功能性主要是指健康描述应着重于人们在日常生活中如何完成日常活动、任务或各种角色，着重于处于某种健康状态下的个人其行为能力如何，即用行为或功能术语表述健康。,积极健康的内容,1、躯体健康 躯体健康是指躯体的结构完好和功能正 常。躯体健康只是限于利用当代科技手段 对人体进行观察和测定，如果未发现异常 即认为是躯体健康。,2、心理健康 (1) 正确认识自我 (2) 正确认识环境 (3) 及时适应环境,3、社会适应能力良好,社会适应能力良好是指人们进
4、行社会参与 时的完好状态。 它包括三方面的含义： 每个人的能力应在社会系统内得到充分的发挥； 作为健康人应有效地扮演与其身份相适应的角色； 每个人的行为与社会规范相一致。,现代健康特征,一是突破了“无病即健康”的狭隘的、消极的、低层次的健康观。 二是对健康的解释从“生物人”扩大到“社会人”的范围，把人的社会交往与人际关系和健康联系起来，同时也强调了社会、政治和经济对健康的影响。 三是从个体健康扩大到群体健康，以及人类生存空间的完美。,现代健康特征,树立“人人为健康，健康为人人”的正确概念。把健康问题看作是全社会、全民的事业，看作是“人类生存和发展的基本要素”。 作为一项基本人权，所有的人都应该
5、获得最基本的健康资源，包括和平、适当的经济资源、食物和住所、稳定的生态系统和可持续性资源的应用。而这些因素与社会和经济条件、物质环境、个人生活方式和健康都是密不可分的。,随着人们对健康认知的转变，人们对健康的期望和要求也越来越高。对不同健康阶段影响健康结局的各种危险因素进行全程有效管理的理念逐步被人们接受，而要进行这样的管理就需要建立标准化的健康档案。,健康档案的概念： 是对居民的健康状况及其发展变化, 以及影响健康的有关因素和享受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件. 健康档案的用途： 评价社区居民的健康状况 进行社区诊断 制定社区卫生计划 有目的地提供社区卫生服务 评价社区卫生工作成效,健
6、康档案的目的是掌握社区居民和社区资源的基本情况，为制定社区医疗保健计划提供依据 完整的健康档案应包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案,社区健康档案,是记录一个社区整体居民的健康状况，以及对社区健康起着推动作用或制约作用的环境卫生、社会经济、文化风俗、卫生条件等资料的系统化文件。,社区健康档案的内容,1.社区一般情况 社区地理环境 社区经济状况 社区动员潜力 社区卫生条件,2.卫生服务状况 卫生服务机构 卫生服务人、财力 提供卫生服务,4. 人口学数据 人口数量 人口的自然结构 人口的社会结构 人口的自然增长,3. 居民健康状况 营养状况 儿童生长发育 心理健康指标 疾病指标 死亡指标,
7、家庭健康档案,是以家庭为单位，记录家庭规模、家庭结构、家庭功能、家庭的主要问题、家庭经济状况以及家庭每个成员的基本情况等有关家庭卫生方面的数据文件。,1、家庭基本情况 核查项目：地址、电话、户主等 负责或联系的医生和护士 家庭成员基本情况,3、家庭的结构和关系 家庭类型 家庭生活周期 家庭成员间.与邻居间的关系 家庭功能评价,家庭健康档案的内容,4、医疗卫生需求 门诊、住院 常见的社区服务需求 家庭药箱,6、家庭问题目录,2、家庭环境 居住条件（住房) 周边环境 家庭卫生条件 家用设备,5、家庭经济状况 稳定的收入 家庭人均月收入 食物支出比例 卫生保健支出比例,个人健康档案,以个人为记录单位
8、，记载个人健康状况、危险因素、疾病问题、有关治疗处理措施和保健效果的文件，是制定个体化健康保健措施的重要依据。,个人健康档案的内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检和其他医疗卫生服务记录。 如果是重点人群的健康档案，还应该包括健康管理记录。 重点人群是指06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类人群。,个人健康档案的内容,1、一般情况 核查项目 人口学资料 个人经济状况,2、日常生活行为 吸烟、饮酒 体育锻炼 饮食行为 基本生活习惯 其他：睡眠、驾车等,3、历史性资料 接触史、过敏史 输血史、手术史 疾病史、家族史 月经生育史,4、医疗卫生服务记录 门诊、住院行为 预
9、防性体检 常见疾病的症状 现患疾病及就医情况 转诊、会诊记录等,5、健康体检资料 一般健康检查 健康状况及其疾病用药情况 健康评价,6、特殊内容（重点人群管理记录） 预防接种资料 孕产妇儿童系统管理 老年人健康管理 慢性病管理 重性精神病患者管理,二、健康档案的建立与管理,确定健康档案建立的流程图,居民健康建档管理流程图,三、考核指标,健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100,高血压患者健康
10、管理,一、高血压的概述,高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。 高血压可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压，前者占高血压的90%以上，后者占5-10%。 一般所讨论的高血压是原发性高血压。,WHO对血压水平的定义和分级（1999）,二、中国15岁以上人群高血压流行情况,2002年成人高血压患病率18.8% 估计2006年约有2亿高血压患者,建国以来三次全国高血压抽样调查表明：我国高血压患病率每10年上升约25%； 2002年全国营养与健康调查结果显示：我国人群高血压患病率达18.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近700多万，达1.6亿； 2008年全国高血压患
11、者已逾2亿。,我国南北方城乡居民高血压患病率差别,不同年龄人群高血压患病率 2002年中国居民营养与健康状况调查,2002年中国居民营养与健康状况调查,中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势,（%）,国家“十一五”科技支撑计划课题,三、高血压的防治现状（1991）2002,全部高血压患者中 知道自己患高血压 的人所占比例,全部高血压患者中 接受治疗者的比例,全部高血压患者中 血压控制在治疗目 标水平一下 （140/90mmHg） 者所占的比例,知晓率 （27%）30%,治疗率 （12%）24%,控制率 （3%）6%,我国的高 血压防治 工作目前 仍处于低 水平,四、高血压的危害,血压水平 升高
12、,冠心病发病和死亡增加,脑卒中发病和死亡增加,心力衰竭发病和死亡增加,肾脏疾病发病危险增加,大动脉及周围动脉的病变危险增加,五、高血压的危险因素,营养 肥胖 钾离子和钠离子 钙离子 脂肪、膳食纤维、乙醇、 氯离子 遗传 心理及社会文化因素 吸烟 缺乏体育锻炼,六、高血压的易患人群,具有以下一项或一项以上危险因素： 血压测量为正常高值范围（收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg） 超重：BMI24Kg/m2或腰围男85cm， 女80cm 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒 长期膳食高盐,七、高血压的社区管理,人群健康教育提高高血压的知晓率 危险因素控制行为干预 发现
13、病人高血压筛检 病例管理提高治疗率、控制率。,根本目标：,尽快控制不断上升的高血压患病率； 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率； 提高患者生活质量。,高血压的行为干预,控制热能，防止肥胖； 限制钠盐，每日食盐摄入量应逐步控制在6克以下； 节制饮酒； 增加膳食钙摄入； 减少膳食脂肪、进行有规律的体育锻炼； 戒烟,高血压的筛检,开始年龄：3岁即可开始 检查频率： 舒张压85mmHg及收缩压140 mmHg以下的人，每两年一次； 舒张压8589mmHg的人，每年至少一次； 高血压患者，经常测量。,对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。 对第一次发现
14、血压超过140/90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。,对第一次发现血压超过130/85 mmHg的居民（高危人群），要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理 。,高血压患者的社区健康管理,对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟
15、、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况,高血压患者随访流程图,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合 内容包括空腹血糖检测、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,高血压患者的治疗,1、治疗目标 最大限度降低心血管的死亡和伤残的总危险。 干预可逆性危险因素 降压目标：140mmHg/90mmHg,2. 治疗策略 危险度评估 监测病人血压和各种危险因素 非药物治疗 药物治疗 复诊：头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸
16、闷、 心前区疼痛、视物模糊、四肢发麻,高血压非药物治疗,终生非药物治疗 所有病人 改善生活方式 减少发病危险,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性85cm；女性80cm。 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。 戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。 适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,改变不良生活方式的益处 ,非药物治疗的评价：,1. 各种营养素摄入量变化，脂肪摄入量下降；盐摄入量下降； 2. BMI要比干预前明显降低； 3. 吸烟者的每天吸烟量减少10%； 4. 干预后，SBP、DBP要有明显下降； 5. 干预后，平均血清胆固醇、甘油三酯要有明显下降。,
