执业医师---精神神经系统

《执业医师---精神神经系统》由会员分享，可在线阅读，更多相关《执业医师---精神神经系统（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1第第 1919 章：精神神经系统（章：精神神经系统（5050 分）分） 第第 1 1 节：神经病学概论节：神经病学概论 一、常见症状、体征及其临床意义一、常见症状、体征及其临床意义 1、感觉障碍感觉障碍：最常见的临床表现是最常见的临床表现是疼痛疼痛。 （1）疼痛 局部疼痛：局限于病变部位的疼痛。 放射痛：如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经。 扩散性疼痛：从一个神经扩散到另一个神经。 （2）感觉过敏 （3）感觉异常 2、感觉系统损害的定位意义感觉系统损害的定位意义 （1）周围神经周围神经：损伤后表现为手套和袜子感手套和袜子感。 （2）脊神经后根脊神经后根：剧烈的根性疼痛剧烈的根性疼痛

2、。 注：脊髓前根管运动前根管运动，后根管感觉后根管感觉，后根损害就会感觉障碍，表现为剧烈的根性疼痛剧烈的根性疼痛。（3）脊髓脊髓：受损平面以下感觉障碍受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪伴有肢体瘫痪( (运动运动、感觉全没了感觉全没了) )。 （4）脑干脑干：“交叉瘫交叉瘫”：同侧面部同侧面部，对侧躯体对侧躯体的感觉障碍。 （5）内囊内囊：对侧三偏对侧三偏：偏瘫偏瘫、偏盲偏盲、偏身感觉障碍偏身感觉障碍( (深浅感觉都障碍深浅感觉都障碍) )。 （6）皮质皮质：这里讲感觉障碍感觉障碍，就是指中央后回管中央后回管( (管感觉管感觉) )损害损害 如果受到刺激刺激感觉性感觉性癫痫癫痫； 如果受到破坏破

3、坏对侧单个肢体感觉障碍对侧单个肢体感觉障碍，即单瘫即单瘫。 3、运动系统损害运动系统损害： （1）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性/ /痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪；(老子强硬，硬瘫硬瘫) （2）下运动神经元损害时的瘫痪为周围性下运动神经元损害时的瘫痪为周围性/ /弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪；(儿子软弱，软瘫软瘫)典型疾病典型疾病：小儿麻痹症小儿麻痹症出现肌肉萎缩出现肌肉萎缩，但这是运动障碍但这是运动障碍，感觉没有障碍感觉没有障碍。 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 体征体征中枢性瘫痪中枢性瘫痪( (上神经元上神经元) )周围性瘫痪周围性瘫痪( (下神

4、经元下神经元) ) 瘫痪分布瘫痪分布以整个肢体为主以整个肢体为主( (硬瘫硬瘫) )以几个肌群为主以几个肌群为主( (软瘫软瘫) ) 肌萎缩肌萎缩无无明显明显( (小儿麻痹症小儿麻痹症) ) 肌张力肌张力增高增高减低减低 腱反射腱反射亢进亢进( (老子强硬老子强硬) )减弱或消失减弱或消失( (儿子软弱儿子软弱) ) 病理反射病理反射有有( (老子力气大老子力气大) )无无( (儿子力气小儿子力气小) ) 二、运动系统二、运动系统 分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束脊髓皮质束连接。 注意注意：老子的根据地在老子的根据地在中央前回中央前回，儿子的根据地在儿子的根据地在脊髓前角细胞脊

5、髓前角细胞。与运动有关的都是在前的与运动有关的都是在前的。 （一）（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 1.解剖生理。 2.临床表现：2上运动神经元瘫痪引起的是硬瘫上运动神经元瘫痪引起的是硬瘫( (老子强硬老子强硬) )。特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力 增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长 期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图正常肌电图正常：神经传导速度正常神经传导速度正常，无失神经电位无失神经电位。3.定位诊断：注意与感觉障碍相联系注意与感觉障碍相联系。 （1）皮层皮层：病变部位在病变部位在中央前回中

6、央前回。 受损受损：对侧单瘫对侧单瘫：表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。 刺激刺激：杰克逊癫痫杰克逊癫痫：刺激性病灶还可引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作。 （2）内囊内囊：对侧三偏征对侧三偏征。 （3）脑干脑干：交叉瘫交叉瘫：同侧面部同侧面部，对侧躯体对侧躯体，还有个 WeberWeber 综合征综合征：同侧动眼神经同侧动眼神经 麻痹麻痹，对侧面神经对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪。 （4）脊髓脊髓：病变部位在病变部位在前根前根。脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。 颈膨大以上颈脊髓颈膨大以上颈脊髓( (是指颈是指颈 1 1 到颈到颈 4 4 的脊髓的

7、脊髓) )损伤损伤：四肢中枢性瘫痪四肢中枢性瘫痪； 颈膨大颈膨大( (是指颈是指颈 5 5 到胸到胸 1 1 的脊髓的脊髓) )病变病变：上肢周围性瘫痪上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪下肢中枢性瘫痪； 胸段脊髓病变胸段脊髓病变：双下肢中枢性瘫痪双下肢中枢性瘫痪； 腰膨大腰膨大( (是指腰是指腰 1 1 到骶到骶 2 2 的脊髓的脊髓) )病变病变：双下肢周围性瘫痪双下肢周围性瘫痪。 （5）脊髓半切综合征脊髓半切综合征：对侧浅，同侧深，脊髓半侧损害脊髓半侧损害会引起：对侧对侧浅浅感觉感觉( (痛温痛温、 粗触觉粗触觉) )和同侧和同侧深深感觉感觉( (位置位置、运动运动、震动觉震动觉) )障碍障碍

8、。 记忆歌诀记忆歌诀： 皮层受损是单瘫皮层受损是单瘫；内囊总是三偏见内囊总是三偏见；脑干受损交叉瘫脑干受损交叉瘫； 上上( (肢肢) )软下软下( (肢肢) )硬颈膨大硬颈膨大；颈大以上是硬瘫颈大以上是硬瘫；对浅同深脊半切对浅同深脊半切。 （二）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断（二）下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 1.临床表现： 下运动神经元瘫痪引起的是软瘫下运动神经元瘫痪引起的是软瘫( (儿子儿子) )。表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减 弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图明显异常肌电图明显异常：神经传神经传 导速度减低和导速度减低和失神经电位

9、失神经电位。 2.定位诊断：管运动的都是前面的管运动的都是前面的(男人在前面运动男人在前面运动) （1）脊髓前角细胞脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪，而无感觉障碍而无感觉障碍，瘫瘫 痪呈节段性分布痪呈节段性分布。慢性起病者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌 束震颤(小儿麻痹)。 （2）前根前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。 （3）神经丛神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。 （4）周围神经周围神经：手套和袜子感手套和袜子感。 （三）（三）锥体外系锥体外系损害的临床表现（信访办）损害的临床表现（信访办） 主要有两种表现主要有两种表现，肌张

10、力的变化和不自主的运动肌张力的变化和不自主的运动。 1.锥体外系锥体外系肌张力增强肌张力增强：铅管样强直铅管样强直、齿轮样强直齿轮样强直； 2.静止性震颤静止性震颤：铅管样强直铅管样强直+ +齿轮样强直齿轮样强直+ +震颤震颤帕金森病帕金森病，病变部位在病变部位在黑质黑质； 3.舞蹈样动作舞蹈样动作：它的病变在纹状体纹状体； 4.肌张力障碍肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。（1）颈部颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈痉挛性斜颈(和落枕差不多)； （2）全身性全身性肌张力障碍称为扭转痉挛扭转痉挛。3（四）（四）小脑损害小脑损害的临床表现：的临床表现：同舟共济同舟共

11、济+ +喝醉酒喝醉酒 1、RombergRomberg 征阳性征阳性：同侧躯干同侧躯干共济失调共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲 倒，像喝醉酒的人像喝醉酒的人。 小脑蚓部损害小脑蚓部损害躯干共济失调(轴性平衡障碍)，如闭目难立征阳性闭目难立征阳性。 2、指鼻试验阳性指鼻试验阳性：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快， 先睁眼后闭眼，反复上述运动。阳性可能为脊髓楔束受损脊髓楔束受损。异常结果：指鼻动作笨拙、 不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和睁眼和 闭眼时变化不大闭眼时变化不大，称为称为小脑性小脑性共济失调共济失调。睁眼时仅见轻微

12、障碍，闭目时与睁眼时有很闭目时与睁眼时有很 大差别甚至找不到自己的鼻尖提示是大差别甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性感觉性共济失调共济失调。 小脑半球损害小脑半球损害同侧肢体同侧肢体共济失调共济失调，如指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙。 三、感觉系统三、感觉系统 1.一般感觉一般感觉： 浅感觉浅感觉：痛觉痛觉、温度温度觉和粗触觉粗触觉； 深感觉深感觉= =本体感觉本体感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉本体感觉：如运动觉运动觉、位位 置觉置觉、振动觉振动觉和精细觉精细觉； 复合感觉复合感觉：如定位觉定位觉、两点辨别觉两点辨别觉、图形觉图形觉和实体觉实体觉等。 2.特殊感觉特殊感觉：如视觉

13、视觉、听觉听觉、嗅觉嗅觉和和味觉味觉等。 3.感觉的形成感觉的形成：三元二换一交叉三元二换一交叉 记忆歌诀记忆歌诀：浅感脊髓丘脑束浅感脊髓丘脑束、脊神后角丘脑团脊神后角丘脑团、灰质联合交叉前灰质联合交叉前。深感薄楔内侧系深感薄楔内侧系、脊神薄楔丘脑团脊神薄楔丘脑团、内侧丘系为交叉内侧丘系为交叉。 浅深感觉传导束比较浅深感觉传导束比较 浅感觉传导束深感觉传导束 感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉 传导束脊髓丘脑束脊髓丘脑束薄楔束薄楔束、内侧丘系内侧丘系 II脊神经节脊神经节脊神经节脊神经节 IIII后角细胞后角细胞薄楔束核薄楔束核 交叉灰质前联合交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉内侧

14、丘系交叉 III丘脑核团丘脑核团丘脑核团丘脑核团 （1）躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根 髓内上升 1-2 个节段后角细胞（）前连合交叉脊髓丘脑侧束脑干丘脑 腹后外侧核（）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。（2）深部感受器和精细触觉感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根 脊髓后索薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成内侧丘系丘脑腹 后外侧核（）丘脑皮质束内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。44.感觉障碍的定位 （1）周围神经：四肢对称性末端感觉障碍呈手套袜子感手套袜子感，远端重于近端远端重于近端。 （2）后根：单侧节段性感觉障碍感觉障碍，范围与神

15、经根的分布一致，常伴根性疼痛根性疼痛。 （3）脊髓：脊髓后角脊髓后角：分离性感觉障碍分离性感觉障碍即在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉仍保存， 出现出现病变侧病变侧痛温觉障碍痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存而触觉和深感觉保存。脊髓半切综合征：对浅同深。脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉。注注：脊髓前角管运动脊髓前角管运动，后角管感觉后角管感觉，侧角管交感侧角管交感。 （4）脑干：交叉瘫交叉瘫：同侧面部同侧面部、对侧躯体对侧躯体痛温觉减退或缺失。 （5）内囊：对侧三偏对侧三偏。 （6）皮质：对侧单瘫对侧单瘫。 四、脑神经四、脑神经(12(12 对对) ) 1、脑神经按功能不同分为运动性神经

16、(第、对)、感觉性神经(第 、对)和混合性神经(第、对)。 歌决歌决：一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展四滑五叉六外展，七听八面九舌咽七听八面九舌咽，迷走副神舌下全迷走副神舌下全。 2、纹状体由纹状体由 3 3 部分组成部分组成：壳核壳核、尾状核尾状核以及以及苍白球苍白球。 （1）新纹状体新纹状体：核团核团( (壳核壳核+ +尾状核尾状核) )； （2）旧纹状体旧纹状体：苍白球苍白球。 3、动眼神经副核动眼神经副核( (又称又称 E-WE-W 氏核氏核) )：它支配它支配瞳孔括约肌瞳孔括约肌，能使瞳孔缩小能使瞳孔缩小，属于副交属于副交 感核团感核团。 4、特殊内脏运动核团包括特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核三叉神经运动核、面神经核面神经核、疑核和副神经核疑核和副神经核。 （一）视神经（一）视神经51、解剖生理解剖生理 视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉( (就会出现在对侧就会出现在对侧)视束视