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1、MERIT-HF, AHA nov 98,1,从2005年高血压指南看 高血压治疗趋势及进展 （从指南到实践） 北京大学人民医院心内科 孙宁玲,MERIT-HF, AHA nov 98,2,60,50,40,30,20,10,0,North,South,Prevalence (%),50.2,31.5,7.9,10.7,33.2,46.5,Aware Treatred Controlled,中国人群高血压患病、知晓、治疗和控制率,Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,高血压 患病率 患病人数18.8% 1.6亿,MERIT-HF, AHA no
2、v 98,3,2005年中国高血压指南,修订： 1、高血压分类修改 2、危险分层中的条件修改 3、治疗中强调：联合治疗、血压控制平稳的重要及血压达标的重要。,MERIT-HF, AHA nov 98,4,Event reduction in patients onactive antihypertensive treatment,Stroke,CHD,All cause,CV,Non CV,Fatal and non-fatal events,Mortality,Systolic-diastolic hypertension,Stroke,CHD,All cause,CV,Non CV,Fat
3、al and non-fatal events,Mortality,Isolated systolic hypertension, 0.001, 0.01, 0.01, 0.001,NS,NS, 0.001,50%,2003 JNC 7,MERIT-HF, AHA nov 98,6,2005中国血压的分类（6分法）,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 90,MERIT-HF, AHA nov 98,7,200
4、5年血压分类的修改,1、无理想血压分类，正常血压为120 /80 mmHg； 2、高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同，此期提倡生活方式的干预为主体的治疗。 3、存在收缩期高血压而无临界高血压分类。,血压分类,生活方式干预是否重要？,MERIT-HF, AHA nov 98,8,在以血压为中心的 代谢综合征的治疗中,生活方式干预的益处：低盐6g : BP 降低 2-8mmHg 体重降低5 Kg BP 降低 5-20 mmHg限酒 50 ml BP 降低 2-4 mmHg运动18-25分钟 BP 降低 4-9mmHg,MERIT-HF, AHA nov 98,9,危险因素及靶器官损害的
5、重要修改,增加与动脉硬化明显相关的指标：1、BMI、腹围2、Hs CRP3、LDL-C4、颈动脉增厚及斑块,高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性,2004年高血压指南,MERIT-HF, AHA nov 98,10,中国高血压患者危险因素的构成比,代谢综合征,HOT -China 研究,MERIT-HF, AHA nov 98,11,高血压的治疗,MERIT-HF, AHA nov 98,12,1、高血压治疗是否需要分层？ 2、高血压治疗的目标血压是多少？ 3、高血压从何时应该治疗？ 4、高血压如何治疗？,高血压治疗中的问题,MERIT-HF, AHA nov 98,13,2
6、005年高血压指南中 提出高血压治疗仍存在危险度分层,MERIT-HF, AHA nov 98,14,不能仅靠血压读数来诊断高血压,因而如果一个人血压为138/80mmHg，伴随有心脏、肾脏等的高血压损害症状，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。,MERIT-HF, AHA nov 98,15,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治
7、疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,MERIT-HF, AHA nov 98,16,2004年高血压指南 高血压目标血压,1、一般高血压人群: 血压140/90 mmHg 2、 老年高血压患者:血压 150/ 90 mmHg 3、糖尿病及肾病患者:血压 130/80 mmHg,MERIT-HF, AHA nov 98,17,高血压治疗中的重要修改,2004年高血压指南,1、目标血压，（老年SBP150 mmHg) 2、强调长效、平稳降压 3、强调合理的联合药物治疗达标 4、强调降压药物的器官保护作用 5、强调降压的同时对多种危险因素的综合控制,MERIT-HF, AHA nov 98,18,高
8、血压治疗药物选择,2004年高血压治疗指南,六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCBACEIARBa-受体阻滞剂,两种治疗方式：处方临时联合 固定复方制剂,MERIT-HF, AHA nov 98,19,不同的药物的主要用处,CCB、利尿剂主要用于容量负荷性高血压常见于老年人、北方高盐摄入患者B-和受体阻滞剂、ACEI、ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者常见高血压伴器官损害的患者,MERIT-HF, AHA nov 98,20,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循
9、证医学证据,MERIT-HF, AHA nov 98,21,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、形态，同时应当纠正异常节律 2、降压药物的临床及药理学特性 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据,MERIT-HF, AHA nov 98,22,诊室血压正常、动态血压增高（隐性高血压） 有更多的心血管事件的发生,Clement DL et al. N Engl J Med 2003;348:2407-2415,40,35,30,25,20,15,10,5,0,140,140-159,160,14/376,8/71,23/506,135 mmHg,
10、26/284,19/271,67/455,24-hr ambulatory systolic BP,135 mmHg,Incidence of CV events (no./1000 person-yr),Office systolic BP (mm Hg),MERIT-HF, AHA nov 98,23,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% - 20%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压高于 白天血压 5%,MERIT-HF, AHA nov 98,24,Greater BP Reductions Observed in Monotherapy
11、with Irbesartan 150mg or Valsartan 80mg*, BP / Baseline (mm Hg),irbesartan 150 mg,valsartan 80 mg,Self Measurement (Morning values),ABPM,Office Measurement (Trough),ADBP,ASBP,(P0.01),(P0.01),(P0.01),(P0.01),-12,-8,-4,0,(P=0.035),(P0.01),DBP,SBP,SBP,DBP,-16,-12,-8,-4,0,Mancia G et al. Blood Press Mon
12、it. 2002;7:1-8,*8 week study,2.5(66%),3.2(46%),3.2(44%),6.2(62%),-10.5,-16.2,-7.3,-10.0,-6.3,-10.2,-3.8,-7.0,-4.8,-7.5,-6.7,-11.6,1.9(40%),4.1(55%),MERIT-HF, AHA nov 98,25,降压药物选择时，应当考虑一些什么问题？,1、血压的特点、血压的形态 2、降压药物的血液动力学及临床及药理学特性不同，不同的患者可能有首选的药物。 3、药物对血管结构及功能及代谢的改善程度 4、降压药物的循证医学证据,MERIT-HF, AHA nov 98
13、,26,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 人体所含钠盐总量,患者 1 患者 2 患者 3,高血压患者存在多种发病机制,MERIT-HF, AHA nov 98,27,CCB的药代动力学 半衰期的比较,参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,MERIT-HF, AHA nov 98,28,老年人 单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉粥样硬化妊娠,2003 ESC/ESH 药物的适应证 CCB-Dihydropyridines,MERIT-HF, AHA nov 98
14、,29,-受体阻滞剂的药理学差异, 三种主要差异- 心脏选择性（1）- 脂溶性- 内在拟交感活性（ISA）- -效应的受体阻滞剂,主要适用于： 心率快，交感兴奋性增高的高血压患者冠心病、心力衰竭的高血压患者,MERIT-HF, AHA nov 98,30,英国高血压指南,Older (e.g. 55 yr),Younger (e.g. 55 yr),Step 1,Step 2,+,C or D,Step 3,Step 4 Resistant Hypertension,Add either a-blocker or loopdiuretic or spironolactone,+,D,+,C,A (or B),C or D CCB Diuretic,A (or B) (ACE or AII) (b-blocker),
