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1、乳腺癌最新诊疗综述 2014、7、16,乳腺癌的概况,乳腺癌仍是女性中最常见的肿瘤，也是女性肿瘤死亡的第二大原因 。近年来，其发病率稳步上升，但死亡率却有所下降，这归因于乳腺癌早期诊断以及手术技术和放化疗水平的提高 此外，新的靶向药物治疗也显著的提高了乳腺癌患者的生存期,过去30年英国乳腺癌发病率和死亡率,诊断,早期乳腺癌的诊断指南到目前为止没有太大变化。英国NHS Breast Screening Programme推荐：年龄在47岁到73岁之间的女性每年应常规进行乳腺x线摄影筛查。无论男性或女性，一旦乳腺有异常的情况，应尽快（通常是两个星期）去当地的乳腺专科就诊，以免延误治疗，根据需要，一
2、般须完善乳腺x线，乳腺B超和活检等检查。,局部治疗,手术治疗仍是主要的治疗手段，其次是放疗治疗。放疗后再进行保乳手术与全乳切除术，患者的生存期基本一样。 如果有以下几种情况推荐行乳腺癌切除术：肿块的大小不宜行保乳手术、乳腺多灶性病变、肿块体积较大，即使行保乳手术也不能达到很好的美容效果、患者的要求。,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,局部区域治疗,辅助治疗,局部晚期浸润性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,对于术前化疗未缓解的局部晚期浸润性乳腺癌患者，可考虑进一步全身化疗。
3、,参见上述治疗流程,腋窝淋巴结清扫,在诊断乳腺癌的同时，应对同侧腋窝淋巴结进行超声检查或可疑淋巴结活检确定乳腺癌的分期。以往对于前哨淋巴结阳性患者，还应进行全腋窝淋巴结清扫术（ALND）。进行ALND的主要目的是减少腋窝复发。事实上，50%前哨淋巴结阳性患者，进行ALND后并未发现有其他腋窝淋巴结的侵犯。,腋窝淋巴结清扫,前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND？Z0011临床研究回答了这个问题 该研究是一项3期随机对照研究，共纳入超过891例乳腺癌患者。随机分为仅接受SLNB组（446例），进一步ALND组（445例）。所有患者接受乳腺区段切除和乳腺放疗，按病情行全身辅助治疗。研究中位随访6
4、.3年，ALND组和SLNB组患者的5年乳腺复发率分别为3.7%和2.1%， 5年淋巴结复发率分别为0.6%和1.3%。,腋窝淋巴结清扫,由Z0011试验结果可以看出，对于前哨淋巴结转移阳性的乳腺癌患者，作与不作腋窝淋巴结清扫，其总生存、无病生存和局部复发率无显著差异。 目前为止，国际上对于乳腺癌前哨淋巴结阳性患者是否应进一步行ALND还没有统一结论。最近的指南建议，对于放疗后行保乳手术的患者，如果有1个或2个前哨淋巴结阳性，可能不需要进一步行ALND,全身辅助治疗,依据乳腺癌的病理和分子亚型进行辅助治疗 方法：激素治疗、化疗治疗、靶向治疗 早期乳腺癌全身治疗，IV期或复发乳腺癌全身治疗,依据
5、分子亚型进行辅助治疗,早期乳腺癌内分泌治疗,通过aTTom和ATLAS研究共同证实 ，推动了NCCN等指南的更新，这是最重要的亮点，无论是绝经前还是绝经后的乳腺癌患者在三苯氧胺五年后可以考虑继续使用五年。,内分泌治疗 （指南推荐关键要点）,绝经前/围绝经期确诊激素受体阳性的乳腺癌女性，他莫昔芬5年，未绝经，继续他莫昔芬5年，绝经，可继续他莫昔芬5年，共10年，或芳香化酶抑制剂5年，共10年。,内分泌治疗 （指南推荐关键要点）,绝经后可选择下列方案：他莫昔芬10年；芳香化酶抑制剂5年；他莫昔芬5年，芳香化酶抑制剂5年，共10年；他莫昔芬2-3年，芳香化酶抑制剂5年。,早期乳腺癌化疗,化疗可使乳腺
6、癌死亡相对危险度下降三分之一，但化疗不能提高患者的生存期，因为仅通过手术和激素治疗就可以达到治愈的患者很多 。 MINDACT研究评估了在常规临床病理检测的基础上加入基因表达谱指导乳腺癌患者辅助治疗选择的临床价值。其设计是为了让更多患者免于辅助化疗，获得更好的生活质量。,早期乳腺癌HER2靶向治疗,乳腺癌的治疗已进入分子分型时代，人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌在所有乳腺癌患者中约占20%-30%。HER2是乳腺癌明确的预后指标。,早期乳腺癌HER2靶向治疗,作为第一个靶向HER2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌患者的预后，无论是DFS率、OS率都有所提高
7、。,IV期或复发乳腺癌全身治疗,激素治疗 化疗 HER2靶向治疗,激素治疗,对于雌激素受体阳性的转移性乳腺癌，激素治疗仍是首选。激素治疗方案的选择应根据患者以前对治疗的反应及是否绝经。耐药在激素治疗转移性乳腺癌中很常见，不可避免。如何避免耐药问题是目前研究的热点。mTOR介导的信号通路以高频率在乳腺癌中高度激活，导致激素治疗耐药，成为乳腺癌治疗的重要靶标。,激素治疗,一项研究结果表明，mTOR抑制剂依维莫司与依西美坦联合用于晚期乳腺癌患者较单用依西美坦相比，可延长患者的无疾病进展期，并显著降低癌症恶化的风险达57%。在北美和欧洲被批准用于激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌患者的治疗 ，严重的副作
8、用，包括：口腔炎、皮疹、腹泻和乏力，肺炎也很常见。,化疗治疗,化疗常用于以下几种乳腺癌：激素治疗产生耐药的乳腺癌、激素受体阴性乳腺癌、迅速进展型乳腺癌以及大部分HER2阳性乳腺癌。化疗方案的选择应根据患者的身体状况和肿瘤的性质（例如，三阴乳腺癌、HER2阳性）以及既往对化疗的反应进行具体制定。,化疗治疗,今年的三阴乳癌研究领域，尤其是新药研发上，并没有让人惊喜的3期临床结果。但是，有越来越多的证据提示我们，铂类为基础的治疗方案对早期和晚期的TNBC可能有一定的作用。,靶向治疗,曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性乳腺癌患者可选择小分子激酶抑制剂-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已经被批准与卡培他滨联合二线
9、用于治疗HER2阳性的乳腺癌。,靶向治疗,明星药物T-DM1 ：它是靶向药物Herceptin(T)与微管抑制剂Emtansine DM1共轭的创新药物。比如将T-DM1与卡培他滨联合用于晚期Her2阳性乳腺癌的1/2期试验中，患者对这个组合有不错的反应率。,靶向治疗,VEGFR抑制剂贝伐单抗在乳癌中的应用 ：我们已经知道，Her2阴性的早期乳癌患者的术后辅助治疗中，使用贝伐单抗并不能进一步提高生存率(ECOG E5103);而在转移性乳癌的一线治疗中，联合应用贝伐单抗和化疗药物却能够提高肿瘤的反应率，但不能进一步延长患者的生存时间。,乳腺癌骨转移的处理,加用地诺单抗，唑来膦酸或帕米膦酸钠。,晚期乳腺癌脑转移的处理,对于多发性脑转移瘤患者，全脑放疗是标准的治疗方案，对于单发脑转移瘤或寡转移性(oligometastatic)疾病患者，可考虑减瘤手术或立体定向放疗。,Thanks,
