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1、2018/10/20,1,人体损伤鉴定案例分析,司法部司法鉴定科学技术研究所 范利华(021-62853756),2018/10/20,2,鉴定结论与医学诊断区别,目的不同:思维方式不同 责任与义务不同,2018/10/20,3,人大决定,司法鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定(第十条) 在诉讼中，当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证(十一条) 。,2018/10/20,4,原发性损伤,并发症 继发病变,后果,法医学层面 客观的技术方法,证实,证实,法医临床鉴定基本思路,伤病关系,2018/10/20,5,第三章脊髓和周围神经损伤案例分析,2018/10
2、/20,6,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定),钝性物体打击头部，有昏迷史。 头顶部有一伤口长6厘米;次日逐渐出现的肢体瘫； 头颅CT：顶部右侧局部头皮软组织肿胀，颅骨未见明显骨折，脑内未见损伤性改变。 颈部X片及MRI提示：环枢椎半脱位，颈髓出血；,2018/10/20,7,脊髓损伤案例一(损伤程度鉴定),一月后法医鉴定检查:神清,步入检查室,顶部稍偏右侧有一条长5.5厘米条状瘢痕, 颈部颈托固定中。右上肢肌力3级,肌张力稍减退,余肢体肌力5级,双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射存在,霍夫曼氏征(-)。腹壁反射、提睾反射存在,双侧巴彬斯基征（-）。,2018/10/20,8,脊髓损伤案例
3、一鉴定思路,致伤方式的分析头部遭受外力颈部损伤 损伤类型的确定脊髓震荡？脊髓损伤？多根脊神经损伤?临床体征、MRI、电生理(SEP or MEP了解脊髓功能)。 损伤程度的确定条款适用,2018/10/20,9,关于脊髓损伤鉴定标准,人体重伤鉴定标准 脊柱骨折或者脱位,伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤（八十条）； 脊髓实质性损伤影响脊髓功能，如肢体功能、性功能或者大小便严重障碍(八十一条)。 人体轻伤鉴定标准(试行) 脊柱骨折或者脱位;外伤性性椎间盘突出;外伤性影响脊髓功能,短期内能恢复的(四十三条)。,2018/10/20,10,分析说明,被鉴定人李某被他人持械打击头部,当时有头皮创。损伤后次
4、日病历记录有“右臂无力”等, 并逐渐加重,后出现“左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力0-1级”。影像学资料显示寰枢椎半脱位；颈2椎体水平脊髓损伤后出血改变。根据李某头部损伤受力情况分析,其头部遭受外力作用时,颈部在力的作用下出现曲屈、旋转, 齿状突向一侧偏移并伤及颈髓，出现肢体功能障碍等影响脊髓功能症状和体征。目前其脊髓功能有所恢复,仍遗留右上肢肌力下降(3级)等功能障碍。参照人体重伤鉴定标准中第八十条、第八十一条之规定,其颈椎脱位伴有颈髓实质性损伤并影响脊髓功能,已构成重伤。,2018/10/20,11,鉴定结论,被鉴定人李某被他人持械打击头部，致寰枢椎半脱位伴有颈髓损伤，并影响脊髓功能，上述损
5、伤已构成重伤。,2018/10/20,12,关于脊髓损伤鉴定标准,伤残鉴定标准 肢体瘫 截瘫、偏瘫 大、小便失禁 感觉缺失 阴茎勃起功能障碍,2018/10/20,13,肢体瘫痪条款,四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）(一级) 四肢瘫（二肢以上肌力2级以下）(二级) 四肢瘫（二肢以上肌力3级以下）(三级) 四肢瘫（二肢以上肌力4级以下）(四级) 截瘫（肌力2级以下）伴大便和小便失禁(一级) 偏瘫或截瘫（肌力2级以下）(二级) 偏瘫或截瘫（肌力3级以下）(三级) 偏瘫或截瘫（肌力4级以下）(四级) 偏瘫或截瘫（一肢以上肌力2级以下）(五级) 偏瘫或截瘫（一肢以上肌力3级以下）(六级) 偏瘫或截瘫（一
6、肢以上肌力4级）(七级),2018/10/20,14,肢体瘫痪与感觉障碍,单瘫（肌力2级以下）(五级) 单瘫（肌力3级以下）(六级) 单瘫（肌力4级）(七级) 半身或偏身型完全性感觉缺失(七级) 半身或偏身型深感觉缺失(八级) 半身或偏身型浅感觉缺失(九级) 半身或偏身型浅感觉分离性缺失(十级) 一肢体完全性感觉缺失(十级) 节段性完全性感觉缺失(十级),2018/10/20,15,周围神经损伤鉴定相关标准,人体重伤鉴定标准 肢体重要神经(臂丛及其重要分支、腰骶丛及其重要分支)损伤,影响肢体运动功能(二十条) 人体轻伤鉴定标准(试行) 肢体损伤伤及感觉神经影响功能(二十一条)； 周围神经伤残评
7、定相关标准 肢体瘫、感觉缺失、关节功能障碍。,2018/10/20,16,周围神经损伤案例分析(案例三),原发性损伤：左肘关节损伤：左肱骨外髁骨折，桡骨小头骨折伴尺神经损伤 。 后遗症：左肘关节功能受限：屈曲110,伸直-60; 左前臂旋转受限：旋前20,旋后50; 尺神经损伤：左手环、小指 功能大部分丧失(各9%)，一手指内收功能障碍(肌电图证实) 。,2018/10/20,17,周围神经损伤案例分析(案例三),经计算肘关节功能丧失为66.7%，肘关节权重系数为0.12，66.7%0.12=8%，未达一肢功能丧失10%；一侧前臂旋转功能丧失经计算为61%；故均不构成伤残。 尺神经损伤影响的手
8、指功能障碍，评定伤残。,2018/10/20,18,损伤后肢体瘫痪的伤残鉴定,中枢性瘫上神经元、下神经元、混合型 周围性瘫周围神经损伤后其所支配的肌肉呈迟缓性瘫痪。 伤残等级的确定瘫痪的范围和程度。,2018/10/20,19,损伤后肢体瘫痪的鉴定,确证有因交通事故引起的颅脑、脊髓或周围神经损伤的基础； 肢体的瘫痪与损伤部位相吻合，则可以认定损伤与瘫痪直接相关。 正确的肌力测定对于伤残等级的判定至关重要。尽可能排除主观因素影响，根据损伤部位、感觉障碍分布、肌张力及有无肌肉萎缩情况结合检查的专业技巧，使得肌力测试结果接近真实情况。,2018/10/20,20,案例二,原发性损伤:颈椎骨折伴脱位
9、,颈髓部分性损伤 后遗症：颈部关节活动障碍；肢体瘫痪。 信息利用: CT阅片、肌电图、颈部活动度计算、肌力描述 适用条款：损伤程度鉴定或伤残等级评定(多条) 鉴定结论：专家公议 整体评价：条理是否清楚,理由是否充分,专业用语是否规范,重点是否突出，结论是否严谨、精炼。,2018/10/20,21,非器质性肢体瘫的鉴定,某女,36岁,乘坐出租车时因车辆急刹车致头面部受伤。曾鉴定为：外伤性椎间盘突出，脊髓损伤，致左侧半身偏瘫，评定为重伤，交通事故二级伤残。 损伤当天病历：左上、下肢肌力约级，感觉迟钝，病理反射未引出。 右侧鼻唇沟加深，伸舌向右侧偏，双侧瞳孔等大，对光反应存在，双眼球活动正常。左侧肢
10、体肌力0级，右侧上、下肢肌力级，双下肢肌张力正常，双侧膝、踝反射引出，病理反射未引出 。,2018/10/20,22,非器质性肢体瘫(分析说明),被鉴定人赵某乘坐出租车时遇车辆急刹车，之后出现左上、下肢麻木、乏力，并逐渐出现左侧肢体偏瘫。其伤后多次头颅、颈椎CT及MRI检查提示颈椎4/5、5/6椎间盘轻度突出，未发现急性损伤的征象。目前被鉴定人左侧肢体肌力0级，感觉障碍。其神经系统检查情况与影像学表现不符，难以用器质性病变解释。,2018/10/20,23,非器质性肢体瘫（结论）,被鉴定人赵某目前左侧肢体肌力0级，感觉障碍，其神经系统检查情况与影像学表现不相符，难以用器质性病变解释。,2018
11、/10/20,24,非器质性肢体瘫(鉴定结论在审判中的作用),单纯从躯体损伤角度，排除器质性损伤； 还应考虑精神、心理因素。,2018/10/20,25,非器质性肢体瘫(鉴定书书写),1.原发性损伤:遭受外力作用后致全身多处软组织损伤及外伤后血尿。 2.伤后出现的异常、目前状况、“未发现致其左侧躯体感觉和功能障碍的器质性损伤或病变”或“难以用器质性病变解释” 3. 临床表现符合癔症性躯体障碍的诊断。 4.事件与存在间接因果关系。,2018/10/20,26,耳损伤-鼓膜损伤,鼓膜损伤 a.确证耳部遭受外力作用； b.鼓膜穿孔具有外伤性特征(大部分位于鼓膜紧张部前下方，穿孔为不规则形，边缘有血迹
12、)； c.排除陈旧性或疾病性鼓膜穿孔。,2018/10/20,27,2018/10/20,28,案例1,2018/10/20,29,鼓膜损伤鉴定时需注意事项,1)常规摄鼓膜照片附鉴定书；特别是在急性期，一般在3-6天内，外伤性特征不会消失。 2)可以进行听力检查：纯音测听，提示轻度传导性听力下降，声导抗检查，伤耳因穿孔鼓室图无法引出，或因穿孔小穿孔部位因血痂附着可以引出鼓室图；或部分因穿孔微小，鼓室图虽能引出，但外耳道容积明显增大。 3)与病理性穿孔鉴别：必要时摄中耳CT，了解中耳及乳突既往有无慢性中耳炎或乳突炎征象。,2018/10/20,30,既往伤或疾病时因果关系的判定,1.与病理性鼓膜
13、穿孔相鉴别 2.鼓膜疤痕基础上再穿孔的鉴定 3.外伤性穿孔愈合后再穿孔的鉴定 4.鼓膜疤痕与外伤的关系鉴定,2018/10/20,31,听力障碍鉴定原则,了解案情, 了解与听力有关的临床表现 全面的听力学检查，评估听阈。 影像学检查 确定听力障碍与损伤的关系（伤病关系） 掌握标准和鉴定时限(伤后3-6个月),2018/10/20,32,听力伤残鉴定(案例四),男，30岁因交通事故受伤。 伤后有昏迷,枕头皮血肿,双侧鼻腔有出血枕骨骨折,枕部硬膜外血肿,外伤性蛛网膜下腔出血.血肿清除术,脑积水,右耳听力下降 伤后1年要求评残。诉伤后经常有头晕、头痛,行走不稳,右耳听力下降。检查: 4.56cm 颅
14、骨缺损区, 四肢活动无受限，肌力5级。,2018/10/20,33,听力损伤伤残鉴定(案例四),颅脑损伤后遗症 有无听力障碍 听力障碍的程度 有无前庭功能障碍 前庭功能障碍的程度,2018/10/20,34,听力障碍伤残标准(道标),听力障碍 一耳91dB,另一耳 72dB(五级) 一耳91dB ,另一耳56-71dB；双耳 72dB(六级) 一耳91dB,另一耳41-55dB；一耳 72dB，另一耳 56-71dB(七级) 一耳91dB; 一耳 72dB ,另一耳41-55dB;或双耳 56-71dB (八级) 一耳72dB；一耳56-71dB,另一耳 41-55dB(九级) 一耳56-71
15、dB；双耳 41-55dB(十级),2018/10/20,35,损伤程度标准,听力障碍 轻伤：一耳 41dB;双耳30dB. 重伤：一耳91dB;双耳60dB,2018/10/20,36,在听力损伤程度鉴定、伤残程度评定或职工工伤及职业病致残程度的评定中，对听力损失的评估主要看言语频率下降的程度。现有标准是取气导0.5kHz、1kHz、2kHz三个频率听阈的均值数。,2018/10/20,37,案例四客观听力检测结果,40Hz听觉相关电位（tone）：左耳0.5、1k、2kHz反应阈分别为：30dB nHL、30dB nHL、40dB nHL；右耳0.5Hz反应阈为85dB nHL，1k、2k
16、Hz 100dBHL均未引出波形。 听觉稳态反应0.5k、1k、2kHz（气导）听阈分别为：左耳9dB nHL、9dB nHL、7dB nHL，右耳为79dB nHL、89dB nHL、87dB nHL。,2018/10/20,38,案例四：听阈级的计算,根据检测实验室听觉诱发电位反应阈与纯音听阈的关系进行修正。 听觉诱发电位反应阈与纯音听阈之间有标准差，一般1020分贝。 右耳反应阈=(85 + 100+100)3=95 右耳听阈=95-15=80(dB HL),2018/10/20,39,前庭平衡功能检查动态平衡仪,动态平衡仪检测结果：在闭眼、支撑板活动的情况下，平衡分数明显低于正常值；感觉整合分析，存在视觉依赖，前庭功能低下。,视屏眼震电图检查右侧水平半规管麻痹,2018/10/20,40,听力损伤伤残鉴定(案例四),鉴定结论： 损伤后遗留的右耳重度听觉障碍(7290dB) ,右侧前庭功能障碍及颅骨缺损分别构成道路交通事故九级、十级、十级伤残。,
