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1、创伤后并发症的护理（一） 创伤性休克1、 休克的概念是什么？休克是机体由于各种严重致病因素（如感染、创伤、低血容量、心源性及过敏性等）引起的各种神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接或间接导致以重要生命器官广泛细胞受损为特征的综合征。2、 休克分为哪些类型？（1）低血容量性休克；（2）创伤性休克；（3）感染性休克；（4）心源性休克；（5）神经性休克；（6）过敏性休克。3、 休克的分期是怎样的？（1）轻度休克：伤员失血量约为全身血容量的 20%左右，意识清醒，定向力尚好，但有时也存在意识模糊，瞳孔大小、对光反射尚正常。脉搏较正常为快，约100 次/分。血压正常或稍低，尿量 3650 毫升/小时
2、。（2）中度休克：失血量约为全身血容量的 35%左右，定向力尚存在，烦躁不安，呼吸较急促，并感口渴，有时可有意识模糊，反应慢，但瞳孔对光反射尚正常。脉搏增快而较弱，约 120 次/分，颈经脉充盈不明显，肢体末梢厥冷，收缩期血压下降至 90 毫米汞柱以下，尿量降至 2430 毫升/小时。（3）重度休克：即失血量超过全身血容量的 45%以上，意识模糊，定向力丧失，甚至昏迷，瞳孔有时可扩大，对光反射迟钝，脉搏弱而快，超过 120 次/分。颈静脉不充盈，肢端厥冷向近端扩大，有冷汗，血压，脉压差甚小，甚至测不到，尿量更小，甚至无尿。4、 创伤性休克的病因有哪些？（1）较大或较多的血管破裂造成大量失血；（
3、2）剧烈疼痛，组织破坏分解产物的吸收。5、 创伤性休克微循环的变化有哪些？（1）微循环痉挛期（缺血期）：循环血量锐减时血压下降，引起交感神经兴奋，儿茶酚胺大量分泌，随即引起强烈的小动脉收缩，心搏出量下降，但周围循环阻力增高，血压维持正常或稍下降，脉压差缩小。此期微循环痉挛缺血缺氧的表现是：少灌少流，灌少于流。（2）微循环扩张期（淤血期）：交感神经在长期过度兴奋后兴奋性下降，儿茶酚胺在高度浓缩后分泌下降。酸性代谢产物淤积，小动脉对神经、体液的敏感性降低，微循环痉挛缓解。微循环的表现是：血流迟缓、灌而少流。（3）DIC（播散性血管内凝血期）：红细胞和血小板发生凝集，在微循环内形成许多微细血栓，出现
4、播散性血管内凝血。由于微血栓阻断了微循环血流的通路，使组织细胞遭受缺血缺氧性损害，容易受损的内脏如肾脏、肺脏往往是播散性血管内凝血的好发部位。此时微循环的表现是血流受阻，不灌流。6、 创伤性休克导致人体哪些主要内脏器官的继发性损害？（1）肺：肺的微循环障碍导致肺不张、肺间质性水肿，播散性血管内凝血造成肺微循环栓塞导致“休克肺” ，临床表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 。常发生于休克期内或稳定后 48-72 小时。（2）肾：肾的微循环障碍导致肾血流量锐减，断而少尿、无尿。坏死的上皮细胞造成肾单位机械性梗阻；播散性血管内凝血造成肾血栓形成。临床表现为急性肾功能衰竭。（3）心脏：心脏微循环灌流量
5、不足造成心肌缺血缺氧致心力衰竭。（4）脑：缺氧和酸中毒可使毛细血管通透性升高导致脑水肿，继而引起颅内压升高并可形成脑疝。（5）肝脏及胃肠道：缺氧引起肝细胞功能减退，肝小叶中心性坏死及大面积肝坏死。缺血缺氧可导致胃肠道黏膜糜烂出血，播散性血管内凝血可导致消化道应激性溃疡出血。淤血成为菌体可引起菌血症。7、 休克的临床表现有哪些？（1）休克代偿期（即微循环痉挛期，也称休克前期）：病人情绪紧张、烦躁不安、面色苍白、虚汗不止、四肢发凉、心率加快、尿量减少，血压可无明显变化，但由于舒张压升高而脉压差变小。（2）休克抑制期（即微循环扩张期）：病人由兴奋转为抑制，表情淡漠、反应迟钝、口唇及肢端发绀、四肢厥冷
6、、脉细速微弱、血压下降、尿量减少甚至无尿。另外，由于酸性代谢产物堆积，血管通透性改变，使组织液生成大于回流，造成脑、心、肺、肾、肝等器官功能障碍。（3）休克失代偿期（即播散性血管内凝血期）：病人由意识朦胧浅昏迷深昏迷，体温不升、脉搏细弱、血压极低且心音遥远。血液由高凝趋向低凝，出现溶血、贫血、黄疸、淤斑及内脏出血倾向，最终因重要生命器官的衰竭而死亡。8、 如何评估休克病情的严重程度？休克指数=脉率收缩压。休克指数正常值是 0.5，表示血容量正常。如指数为 1，表示丧失的血容量达 20%30%；如指数1，表示丧失的血容量达 30%50%，对指导创伤性或低血容量性休克患者的急救有较大的参考价值。9
7、、 休克早期的诊断是怎样的？若发现患者有精神兴奋，烦躁不安，血压虽正常或稍高，但脉压变（2030 毫米汞柱） ，脉搏 90110 次/分，即使脉搏有力，也应结合患者出现口渴、皮肤潮湿、黏膜苍白，肢端发凉，拟诊断为早期休克。10、 创伤性休克的急救处理措施有哪些？（1）一般急救处理措施：止血。肢体活动性出血应在伤口近侧上止血带或用止血钳夹闭活动性出血点。体腔内活动性出血应积极输液，快速送医院，并在边抗休克（输液、输血）的同时果断行手术止血；保持呼吸道通畅；骨折固定。四肢骨折一般用木夹板或钢丝夹板固定，但只能固定骨折面仍无法止血。使用充气夹除能充分固定骨折外，还有防震、止痛和止血的作用。骨盆骨折可
8、使用抗休克裤充气固定，既能固定、防震，还有良好的止血作用。（2）抗休克裤的使用：应用充气加压原理制成的抗休克裤对保证休克时重要生命器官的血液灌流，稳定心血管动力等状态，缓和和制止腹内及下肢的活动性出血具有独特的效果。11、 抗休克裤使用的适应证有哪些？（1）收缩压80 毫米汞柱的低血容量休克；（2）神经源性休克和过敏性休克；（3）感染、中毒性休克；（4）腹部或腹部以下活动性出血需直接加压止血者；（5）骨盆骨折或双下肢骨折的急救固定；（6）脑外科坐位手术过程中防止姿势性低血压。12、 抗休克裤使用的禁忌症有哪些？（1）心源性休克；（2）有明显的脑水肿或脑疝者；（3）横膈以上的活动性出血灶尚未止血
9、者。13、 抗休克裤的使用方法是怎样的？使用抗休克裤时，首先完全展开抗休克裤，从伤员的侧方垫入伤员的身后，将腹部及双下肢片分别包裹腹部及双下肢。抗休克裤上缘必须达到剑突水平，以便充气发挥其作用，下方可达踝部，略高略低均可。充气时可用口吹或打气筒充气，一般囊内压达 40 毫米汞柱即可显示其效果，不需使用较高的囊内压。14、 抗休克裤使用的注意事项有哪些？（1）由熟悉休克裤使用的医务人员来使用抗休克裤。（2）穿着抗休克要正确，使用前及使用过程中应定时监测生命体征和囊内压的变化。（3）使用抗休克裤的同时，应尽早建立静脉输液通道，及时予以输血、输液、补充血容量。（4）解除抗休克裤时须在加快输血、输液情
10、况下缓慢放气，以免血压骤降而又陷于休克。（5）较长时间使用抗休克裤时，应适当降低充气压，并适量应用碱性药物如 5%碳酸氢钠以防止或纠正酸中毒。15、 休克的治疗方法及原则是什么？（1）一般处理：保持安静。禁止突然改变体位，少搬动，转送途中尽量防止颠簸；卧位应为上半身平卧位，两下肢抬高 30；保持呼吸道通畅；保持正常体温。不宜加温，以免皮肤血管扩张影响重要器官的血流供给。（2）积极消除病因：通过手术应用抗生素、激素等措施，积极去除失血、感染、过敏等病因。（3）补充有效循环血量：不仅要补充已丧失的血容量（全血、血浆和水电解质丧失量，还要补充扩大的毛细血管床所需的液体，可通过临床表现、中心静脉压测定
11、及其他实验室指标，防止补液不足和补液过量。（4）血管收缩剂和血管扩张剂的应用：通过心血管药物的应用达到升压、增加心肌收缩力，使心、肝、肾、小肠的小动脉扩张以改善供血；使结缔组织、皮肤、骨骼肌等耐受性强的小动脉收缩后血液重新分配的目的。（5）纠正酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒。缺碱超过 5毫毫摩尔/升时，才应补充碱性药物；呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒。一般暂不需要处理，若同时伴有血中标准碳酸盐（SB）和 PH 值增高时则需要处理；呼吸性酸中毒。应及早清理气道以解除呼吸道梗阻，及早行气管切开术，启用人工呼吸器来维持潮气量 1215 毫升/公斤，严重时应采用呼气末压呼吸；钾代谢的紊乱。随着休克及酸中毒被
12、纠正，尿量增加，可出现低钾血症，此时应相应补充钾盐。（6）改善心功能：休克经复苏如存在心功能不全时应使用强心功能的药物，常用的有异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄制剂及胰高血糖素等。（7）肾上腺糖皮质激素的应用：常用的有氢化考的松、地塞米松等。使用药物的时间一般不超过 4872小时。16、 创伤性休克急救时怎样进行护理评估？救护人员到达现场，首先对患者做初步急救处理，以挽救伤员生命为第一原则。同时向伤员及周围人员询问病史，包括：什么原因导致发病，如创伤、烧伤、药物等；发病速度及主要表现；既往疾病，如心脏病、高血压、肝硬化、糖尿病、消化道溃疡、支气管扩张等；常服用何种药物，有无药物过敏史，
13、边询问边为患者做体检，如生命体征，有无高热、畏寒或肢端冰冷，发绀，有无创口、疼痛及受伤部位等。17、 创伤性休克的现场急救护理措施有哪些？（1）松解伤员紧身的领扣、衣服，使伤员平卧，立即测其生命体征，并在以后每隔 25 分钟重复 1 次，直至平稳。（2）建立两条静脉通路，立即进行扩容治疗，常用液体为右旋糖酐-40、林格氏液等，剂量为 5001000毫升，快速静脉滴入。视病情需要给予各种药物，视血压变化调节滴注速度、用药剂量。（3）氧气吸入：吸入氧气浓度为 40%左右。为防止出现气道梗阻，应给予必要的急救护理措施，如清除伤员口中异物、分泌物；使患者侧卧或平卧时头偏向一侧；必要时可建立人工气道，以
14、确保呼吸道通畅。（4）放置导尿管，以观察和记录单位时间尿量。扩容的伤肢；抗过敏、抗感染治疗；给予镇静、镇痛药物，使患者能安静接受治疗。18、 创伤性休克患者常见的护理问题有哪些？（1）有效血容量不足；（2）组织灌流的改变；（3）气体交换障碍；（4）体温变化异常；（5）有潜在性损害的可能；（6）有营养代谢失调的可能；（7）心理障碍。19、 补充血容量的护理措施有哪些？（1）立即建立两个以上的静脉通道，以迅速纠正血容量不足。（2）密切观察生命体征及中心静脉压的变化，以便随时调节输液量及速度。补液试验，即取等渗盐水 250毫升，于 510 分钟内经静脉滴入，如血压升高35 厘米水柱，则提示心功能不全
15、。同时注意患者有无咳嗽，咳血性泡沫痰和静脉怒张，注意观察有无肺水肿、急性左心衰竭的发生。（3）尿量与尿比重的观察：若每小时尿量少于 30 毫升，尿比重增高，则提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于 30毫升，提示休克好转。（4）体位：新的主张采用上半身平卧位，双下肢抬高30体位，以增加回心血量及心排血量，有利于呼吸。（5）认真记录出入量，以供参考。20、 改善组织灌流量的护理措施有哪些？（1）若患者脉搏细速，四肢厥冷，出冷汗，尿量减少，应停止使用缩血管药物，以免加重主要器官功能损害。（2）在血容量补足的情况下可使作扩血管药物，使用时密切监测血压的变化，防止血压
16、骤然下降。在使用后期，有短暂的血压下降，但脉压增高，皮肤红润，四肢转暖，尿量增多，以后血压逐渐回升，均表明微循环及组织灌流改善，病情好转。（3）缩血管药和扩血管药物，应根据病情使用。（4）用药时应以小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐达到理想的治疗水平。当生命体征和病情平稳后，应逐渐降低浓度，减少剂量，减慢速度，直到撤除，以减轻药物的不良反应。21、 预防潜在性损伤的护理措施有哪些？休克时由于循环血量的锐减，不但引起组织器官灌流不足，而且免疫防御功能随之减退，使任何手术和侵入性的诊疗措施都可造成局部或全身性感染。因此，预防感染很重要。（1）各项诊疗用品须严格消毒，按照无菌技术规程进行操作。（2）做好一切管道护理，防止由此而引起的感染。（3）遵医嘱准时正确应用抗生素，保持有效血药浓度，防止二重感染发生。（4）做好皮肤护理，定时更换卧位，防止褥疮的发生。（二） 成人呼吸窘迫综合征22、 成人呼吸窘迫综合征的概念是什么？成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重创伤合并休克病人出现的急性呼吸功能衰竭，以
