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1、护理文件书写规范,要求归入病历的护理文件,体温单,医嘱单,手术护理记录,护理记录 一般患者护理记录 重患者护理记录,一、规范护理文件书写的 意义和重要性,(一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学,（二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续
2、的护理资料，为医疗诊治提供证据。,（一） 操 作 方 法,1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、病历书写基本规范：是护理文件书写的指南。,二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求,原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免
3、遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,要求,(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (8
4、)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,体温单的书写规范,为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔纵写不超过40线。 药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。 血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。,护理记录的书写规范,护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记 录。,1、危重患者护理记录,(1)危重患者
5、护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。,(2)记录要求：,记录者：已注册护士 记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,(3)记录内容护理过程的客观记录,a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单线拦截标示) b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医
6、嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 c、记录频次：(每日24小时) 要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。,(4)手术病人：,麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据专科的护理特点书写。,2、一般患者护理记录,(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。,(2)记录要求,记录者： 已注册护士 记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后
7、护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。,3、护理记录中常见问题,(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),(四)手术护理记录的书写规范,1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。,四、护理记录的几个相关问题,(一)护理记录进入大病历 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。 认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。,谢谢,
