腹膜透析非感染性并发症

《腹膜透析非感染性并发症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹膜透析非感染性并发症（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、2012/4/21 1 腹膜透析 非感染性并发症 腹膜透析 非感染性并发症 张伟明张伟明 上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市腹膜透析研究中心上海市腹膜透析研究中心 腹膜透析非感染性并发症 腹腔内压增高相关的并发症腹腔内压增高相关的并发症 1 导管相关性并发症导管相关性并发症 2 代谢性异常代谢性异常 3 一、腹腔内压增高并发症一、腹腔内压增高并发症 n腹透液灌入腹腔伴有腹腔内压力的增加腹透液灌入腹腔伴有腹腔内压力的增加 n腹腔内压力腹腔内压力(intraperitoneal pressure, IPP) 与腹腔内输入腹透液的容量呈线性增加与腹腔内输入腹透液的容

2、量呈线性增加 n腹透期间，腹透期间，IPP通常为通常为10- 15cmH2O n决定腹内压的两个主要因素：决定腹内压的两个主要因素： 1、腹透液容量。、腹透液容量。 2、透析液保留期间患者的体位。、透析液保留期间患者的体位。 n在相同的腹透液容量时在相同的腹透液容量时 坐位（坐位（Sitting）时的）时的IPP最大最大 仰卧位（仰卧位（Supine）时）时IPP最低最低 n肥胖、行走、一些活动肥胖、行走、一些活动/动作（如：咳嗽、弯腰、动作（如：咳嗽、弯腰、 用力大便）会引起用力大便）会引起IPP增高。增高。 腹膜透析时腹膜透析时IPP增加引起腹腔边界缺增加引起腹腔边界缺陷陷 (Defect

3、s of the peritoneal cavity boundary) n疝疝 (Hernia) n透析液透析液渗漏渗漏 (Dialysate Leaks) （一）、（一）、疝疝 (Hernia) n疝是疝是腹膜透析患者常腹膜透析患者常见见的并发症的并发症之之一一 n患患病率比普病率比普通通人群人群高，为高，为10%- 20% n病理生理基础病理生理基础：腹腔内压增加（：腹腔内压增加（机械机械因素）因素）影响影响 到薄弱到薄弱的腹的腹壁壁（代谢因素）（代谢因素） 2012/4/21 2 n正常或异常腹内间隙、裂孔的存在，为腹内疝发病提供了 解剖学基础 正常或异常腹内间隙、裂孔的存在，为腹内疝

4、发病提供了 解剖学基础 n腹内脏器活动度过大腹内脏器活动度过大 n腹内压增高腹内压增高 正常或异常腹内间隙或裂孔的存在，以及腹内脏器活动度过大为腹内正常或异常腹内间隙或裂孔的存在，以及腹内脏器活动度过大为腹内 疝的发生提供了先决条件疝的发生提供了先决条件 只有当腹内压增高，尤其突然增高的情况下，才有可能使腹腔内活动只有当腹内压增高，尤其突然增高的情况下，才有可能使腹腔内活动 度过大的脏器（如小肠、大网膜和横结肠等脏器）移位突入较小的孔度过大的脏器（如小肠、大网膜和横结肠等脏器）移位突入较小的孔 隙发生内疝隙发生内疝 腹透患者发腹透患者发生疝生疝的的危险危险因素因素腹透患者发腹透患者发生疝生疝的

5、的危险危险因素因素 1.大容量腹透大容量腹透 2.坐位坐位 3.慢慢性咳嗽、便性咳嗽、便秘秘、排尿困难等排尿困难等 4.近近期有腹期有腹部手术部手术 5.腹透管腹透管周围渗漏或血肿周围渗漏或血肿 6.肥胖肥胖 7.多产妇多产妇 8.先天先天性性解剖解剖缺缺陷陷 9.手术切口手术切口 10.腹腹壁肌肉强度减弱壁肌肉强度减弱 腹透患者发腹透患者发生疝生疝的的危险危险因素因素腹透患者发腹透患者发生疝生疝的的危险危险因素因素 nADPKD是腹透患者疝形成的独立危险因素 nADPKD腹透患者并发疝的危险较高 Morris- Stiff 等报道高达45% Gloria等报道，61% ADPKD行CAPD患

6、者伴腹壁 相关并发症 腹透患者腹透患者疝疝的的类型类型 1.脐疝脐疝 2.腹腹股沟疝股沟疝（直疝和斜疝直疝和斜疝） 3.股疝股疝 4.腹腹疝疝 5.切口疝切口疝 6.腹透管腹透管周围疝周围疝 7.胸骨后膈疝胸骨后膈疝 8.阴道后疝阴道后疝（膀胱膨出膀胱膨出） 9.肠壁疝肠壁疝（Richters hernia） 诊断诊断 n早早期期临床表现较临床表现较隐匿隐匿 n使使病人病人站立站立位位和和“用力用力憋气”憋气”增加腹腔内压，有增加腹腔内压，有 助于助于诊断诊断 n腹腹外外疝临床疝临床上上在患在患处可处可见见包块包块 腹透患者发腹透患者发生生腹膜腹膜炎炎时时 应注意检查应注意检查是是否否存存在在

7、小小的的绞榨绞榨性性疝疝 鉴别鉴别诊断诊断 n腹透管腹透管周围疝周围疝须须与管与管周周的的血肿血肿、脓脓肿或血肿或血清清肿肿鉴鉴 别别。(B超检查超检查) n腹腹股沟斜疝股沟斜疝引起引起阴阴囊囊肿肿胀胀时，时，须须与与阴阴囊积囊积液、液、睾睾 丸鞘丸鞘膜膜积积液、液、隐睾隐睾等等鉴别鉴别。 n股疝股疝须须与腹与腹股沟斜疝股沟斜疝、腹、腹股沟肿股沟肿大的大的淋巴结鉴别淋巴结鉴别。 2012/4/21 3 CT腹腔造影诊断腹腔造影诊断 nCT腹腔造影： 将100ml造影剂（Omnipaque300） 加入2L腹透液中，然后输入腹腔中 患者下下床床活动活动下下床床活动活动2小时后CT扫描。 Hand

8、book of Dialysis, 4th CT腹腔腹腔造造影诊断影诊断 CT腹腔腹腔造造影影: 1、腹、腹股沟疝股沟疝： 鉴别鉴别 *腹透液经睾丸鞘膜间隙进入腹透液经睾丸鞘膜间隙进入 阴阴囊水囊水肿肿睾丸鞘膜腔。睾丸鞘膜腔。 *腹透液经前腹壁流入。腹透液经前腹壁流入。 2、鉴别鉴别前前腹腹壁疝壁疝 or 腹腹壁渗漏壁渗漏。 MRI扫描扫描诊断诊断 n腹腔腹腔核磁共振核磁共振（MRI） 在T2加权MRI扫描时，水呈现为高密度影（亮/ 白色） 腹透液腹透液由水、电解质、糖等组成，MRI时可以 比较好地显影 疝疝的的治疗治疗 n文献报文献报道道，5.5% -10%CAPD患者在腹透患者在腹透开始开

9、始之之 前已前已存存在在无无症症状状疝疝。 nMiguel等等报报道道，122例例CAPD患者患者中中，15例例 （12.3%）患者在腹透）患者在腹透置置管管前查前查出疝出疝；73%的的疝疝 发发生生在腹透在腹透开始开始之之前前。 疝疝的的治疗治疗（腹透（腹透开始前开始前） n腹透腹透置置管管手术手术前前，请外科专科医请外科专科医生生仔细检查仔细检查患患 者，者，排排除无除无症症状状疝疝 n术术前已前已存存在在疝疝的患者，同时行的患者，同时行疝疝修补修补术和术和腹透腹透 置置管管术术 疝疝的的治疗治疗（腹透（腹透开始开始后后） q腹透腹透病人病人发发生疝生疝时，时，通常通常通常需要通常需要需要

10、手术需要手术手术治疗手术治疗治疗治疗 v小小的的疝疝块块有引起有引起嵌顿嵌顿或或绞榨绞榨的的危险危险，需需要要手术手术修修 补补 v如如疝疝块不能被回纳块不能被回纳或出现或出现疼痛疼痛时时 v大的大的疝疝块块、阴道后疝阴道后疝、肠疝肠疝也能也能手术手术修补修补 2012/4/21 4 疝的治疗（疝手术后）疝的治疗（疝手术后） 腹透患者疝修补术后，为了有利于愈合，须腹透患者疝修补术后，为了有利于愈合，须 尽可能保持低的腹内压。尽可能保持低的腹内压。 如患者有一定的如患者有一定的残肾功能残肾功能（10ml/min）时：）时： 可暂停可暂停腹透腹透1周周，随随后后予小予小容量腹透（容量腹透（1L/次

11、次）1周周 或或患者仰卧位行患者仰卧位行APD 如如果果患者患者残残存存肾功能很肾功能很少少或或没没有有残残存存肾功能肾功能： 术后术后予予低容量腹透，低容量腹透，或或改改行行血血透透至伤至伤口口愈合愈合（约约2- 3周周） 术后术后几几周周内内应应避免避免： n用力咳嗽用力咳嗽 n过度过度用力用力 n提提重物重物 n过度过度弯腰弯腰 n蹲蹲坐坐 n爬楼梯爬楼梯 n便便秘秘 建议建议下下床床时时使使用用尼龙搭扣尼龙搭扣腹腹部部绷带绷带 预防预防疝疝复复发发 n减减少少体力活动体力活动 n用低容量腹透液用低容量腹透液交换交换，增加，增加交换交换次次数数（如：（如： 51.5） n做做低容量（如：

12、低容量（如：1L/次次）或或短短时保留的时保留的CCPD n转转为为血血透透 腹膜透析时腹膜透析时IPP增加引起腹腔边界缺增加引起腹腔边界缺陷陷 (Defects of the peritoneal cavity boundary) n疝疝 (Hernia) n透析液透析液渗漏渗漏 (Dialysate Leaks) （二二）、透析液）、透析液渗漏渗漏 (Dialysate Leaks) n除除植植管管后出现后出现腹透液腹透液外外漏漏外外，在腹膜透析，在腹膜透析 过过程程的的任何任何时时候候，均均可可发发生生腹透液腹透液渗漏渗漏。 nCAPD时，透析液时，透析液渗漏渗漏的发的发生率生率约约5%

13、。 与透析液与透析液渗漏渗漏有关的因素有关的因素 q腹透管腹透管植植管管技技术术 正中正中切口与旁切口与旁正中正中切口切口 q开始开始腹透腹透治疗治疗的时间的时间 植管后即开始植管后即开始腹透腹透与植管与植管10-14天后开始天后开始腹透腹透 q腹腹壁壁缺缺陷陷 腹腹部手术史部手术史 多胎妊娠多胎妊娠 长期长期使使用糖皮质激素用糖皮质激素 疝疝 重体力重体力活动活动 腹腹部肥胖部肥胖 2012/4/21 5 临床表现临床表现 v早期渗漏（早期渗漏（Early Leakage） n植植管管后后30天天内发内发生生的的渗漏渗漏。 n常与常与植植管有关。管有关。 n大大部部分分为为出口出口（或或管管

14、周周）渗漏渗漏。 早期渗漏早期渗漏在在患者开始做患者开始做腹透前和腹透前和恢复恢复正常正常体力体力活活 动动之之前常前常不明显不明显。 临床表现临床表现 v迟发渗漏（迟发渗漏（Late Leakage） n植植管管30天天以以后后发发生生的的渗漏渗漏。 n常与腹膜常与腹膜机械机械性性损伤损伤或手术或手术损伤损伤有关。有关。 n主要主要表现表现为体内为体内渗漏渗漏（腹（腹壁壁、胸胸腔、腔、外外生生殖殖器器 渗漏渗漏）：）： 皮皮下下肿胀肿胀或或水肿水肿 体重体重增增加加 腹壁或腹壁或外外生生殖殖器器水肿水肿 表现“超滤衰竭”表现“超滤衰竭” 渗漏诊断渗漏诊断 n n腹腹壁渗漏壁渗漏腹腹壁渗漏临床

15、壁渗漏临床上上有时有时难难以以诊断诊断。当当排出排出透析液透析液 比比输入透析液输入透析液少少时，时，可能被可能被误认误认为为“超“超滤衰滤衰 竭竭”。 n出现出现下下列情况列情况有有助于助于腹腹壁渗漏壁渗漏的的诊断诊断： 1.腹透液流腹透液流出量减少出量减少 2.体重体重突然增突然增加加 3.腹壁腹壁局限性隆起水肿局限性隆起水肿 4.皮皮下下积积液（液（外外生生殖殖器、大器、大腿腿、臀部臀部等）等） 渗漏诊断渗漏诊断 n腹透管腹透管周围渗漏周围渗漏常常在腹透管常常在腹透管出口出口处处出现出现湿润湿润， 临床临床上上较较易易诊断诊断。 nCT或或MRI腹腔腹腔造造影术影术有有助于助于明明确确渗

16、漏部渗漏部位。位。 渗漏渗漏治疗治疗 n一般治疗一般治疗 1.卧卧床床休息休息 2.腹透管腹透管植植管管术后术后，促进伤促进伤口口愈合愈合（加（加强强营养营养， 纠纠正正蛋白质蛋白质、糖糖代谢代谢紊乱紊乱） 渗漏渗漏治疗治疗 n早期渗漏：早期渗漏： n暂停暂停腹透（腹透（1- 3周周） n临临时时血血透透过过渡渡 n如有如有复复发，发，需需手术手术治治 疗疗 ： n迟发渗漏：迟发渗漏： n暂停暂停腹透（腹透（1- 3周周） nHD或或NIPD n下下列情况列情况需需手术手术治疗治疗： 复复发发 外外生生殖殖器器水肿水肿 疝疝 2012/4/21 6 渗漏治疗渗漏治疗 n外生殖器水肿外生殖器水肿 n胸腔积液胸腔积液 外外生生殖殖器器水水肿肿 透析液主要通过二条途径进入外生殖器：透析液主要通过二条途径进入外生殖器： 1.腹透液腹透液经潜经潜在的在的鞘鞘膜间膜间隙隙进进入入鞘鞘膜腔内，引起膜腔内，引起积积液（液（阴阴 囊水