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1、抗 菌 药 物 的 临 床 合 理 应 用华 西 附 一 雷 秉 钧, 强 调 病 原 学 诊 断， 有 针 对 性 的 用 药 为 经 典 方 案； 病 原 学 不 明 时 的 经 验 性 用 药：,抗 菌 药 物 当 前 临 床 应 用 的 主 要问 题 未 合 理 应 用 而 疗 效 不 好； 不 合 理 应 用 产 生 各 种 不 良 反 应；,抗 菌 药 物 的 经 验 性 用 药 根 据 感 染 的 部 位， 受 染 的 场 所， 特 殊 的 临 床 表 现 分 析 可 能 的 致 病 菌。 根 据 患 者 的 情 况 ， 选 择 抗 菌 药 物 （ 基 础 疾 病 、 肝 肾 功
2、 状 态 、 年 龄 、 孕 妇 等 ）；抗 菌 药 物 本 身 的 特 点 ： 抗 菌 谱 、 药 代 动 力 学,抗 菌 药 物 合 理 应 用 的 基 本 原 则 是 ： 指 征 是 不 是 感 染 感 染 的 特 殊 中 毒 症 状； 是 何 部 位 的 感 染； 是 何 种 病 原 体 的 感 染。,感 染 中 毒 症 状 呼 吸 系 统： 过 度 换 气； 循 环 系 统 ： 心 动 过 速、 心 音 减 弱、 周 围 循 环 衰 竭、 休 克； 神 经 系 统： 瞻 望 症 候 群、 反 应 迟 钝 等 抑 制 现 象、 昏 迷； 消 化 系 统 ： 呕 吐 、 腹 泻 、 肠
3、胀 气 综 合 评 价 作 出 判 断,抗 菌 药 物 的 特 点 抗 菌 药 物 作 用 的 原 理； 抗 菌 药 物 的 抗 菌 谱； 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学； 抗 菌 药 物 的 副 作 用； 抗 菌 药 物 的 耐 药 问 题。,抗 菌 药 物 的 作 用 原 理 破 坏 细 菌 细 胞 壁 的 合 成； 破 坏 细 菌 的 细 胞 膜； 破 坏 细 菌 的 蛋 白 质 合 成； 破 坏 细 菌 的 复 制； 破 坏 细 菌 的 代 谢 过 程。,细 菌 耐 药 的 主 要 机 制 产 生 破 坏 抗 菌 药 物 结 构 的 酶； 产 生 细 菌 细 胞 壁 通 透 性
4、 改 变 影 响 抗 生 素 的 渗 入； 细 菌 发 生 作 用 靶 位 改 变（主 要 是 改 变 靶 位 的 生 理 重 要 性）； 细 菌 通 过 外 排 泵 机 制， 增 加 对 抗 菌 药 物 泵 出 而 耐 药。,抗 菌 药 物 的 基 本 类 型 、 以 其 基 本 结 构 分 类； 、 以 其 主 要 作 用 于 或 分 类； 、 以 其 药 代 动 力 学 特 点 分 类； 、 以 耐 药 现 况 而 开 发 新 类。,重 点 抗 菌 药 物 简 介头 孢 菌 素 类：（ 内 酰 胺 类） 代 头 孢 菌 素 的 区 分：代 表 性 药 物： 头 孢 唑 啉头 孢 呋 辛头
5、 孢 噻 肟： 头 孢 他 定、 头 孢 曲 松头 孢 吡 肟、 头 孢 达 罗,其 它 内 酰 胺 类:头 霉 素 类： 头 孢 西 丁、 头 孢 美 唑氧 头 孢 烯 类:内 酰 胺 酶 抑 制 剂:碳 青 霉 烯 类： 亚 胺 培 南、 帕 尼 培 南、 美 罗 培 南单 环 类： 窄 谱,青 霉 素 类:普 通 青 霉 素耐 酶 青 霉 素广 谱 青 霉 素,氨 基 糖 苷 类（ 新 品 种）阿 米 卡 星奈 替 米 星依 替 米 星异 帕 米 星,氟 喹 诺 酮 类:环 丙 沙 星 及 氧 氟 沙 星 效 果 优左 氧 氟 沙 星洛 美 沙 星、 氟 罗 沙 星（ 长 效）妥 舒 沙
6、 星、 斯 帕 沙 星,大 环 内 酯 类: （ 新 型 具 有 吸 收 好、 长 效、 副 作 用 小）阿 奇 酶 素克 拉 酶 素罗 红 霉 素,多 肽 类:万 古 霉 素去 甲 万 古替 考 拉 宁（ 壁 霉 素）,抗 菌 药 物 合 理 应 用 的 经 验准： 指 征狠： 有 力全： 病 情短： 疗 程,抗 菌 药 物 正 确 应 用 的 难 点病 原 不 明复 杂 感 染基 础 疾 病多 重 耐 药,抗 菌 药 物 应 用 不 当:发 热 抗 生 素（ 感 染 抗 生 素）联 合 广 谱 （ 窄 谱）预 防 性 用 药（ 严 格 控 制）换 药 与 停 药（ 疗 效 及 疗 程）,抗
7、 菌 药 物 的 不 良 反 应毒 性 作 用变 态 反 应二 重 感 染,肝 肾 功 能 不 全 时 抗 生 素 的 应 用:肝 损 害 时 主 要 避 免 有 肝 损 作 用 的 抗 生 素：大 环 内 酯、 林 可 霉 素、 克 林 霉 素氯 霉 素、 四 环 素抗 涝 药 及 抗 真 菌 药,肾 功 不 全 时 的 抗 生 素 应 用：主 要 是 剂 量 调 整， 因 大 多 数 药 经 肾 排 泄调 整 方 法 为： 1. 按 肾 功 试 验 轻 、 中 、 重 度 损 害调 整 2. 计 算 内 生 肌 酐 清 除 率 3. 直 接 血 药 浓 度 监 测,经 验 用 药 例:女
8、性 岁 高 热 已 一 周用 数 种 抗 菌 药 物 无 效发 热 每 日 上 午 点 始， 下 午 点 后 自 行 退 热中 毒 症 状 不 重,经 验 用 药 例:男 性 岁 高 热 咳 嗽 吐 血 痰 天 光 右 下 肺 大 片 炎 变经 治 疗 周 咳 嗽、 吐 痰、 好 转、 光 复 查 炎 变 基 本 消 散但 仍 每 日 高 热、 中 毒 症 状 不 重,经 验 用 药 例: 女 性 岁 发 热、 胸 痛、 气 紧 天 光 示 有 胸 腔 大 量 积 液经 抗 涝 及 胸 腔 酬 液 月 后 明 显 好 转突 发 高 热、 全 身 猩 红 热 样 发 疹继 之 出 现 巩 膜 黄
9、 疸 、 腹 水,经 验 用 药 例:男 性 岁 高 热、 瞻 妄、 全 身 荨 麻 疹 天白 细 胞.8 万/mm3， 血 培 养 金 葡 菌 生 长经 抗 感 染1 月 治 疗， 体 温 不 降， 反 复 出 现 肢 起 包 块， 抽 为 血 液,临 床 用 药 例5:男 性 26 岁 发 热、 贫 血、 心 累 半 月查 体， 心 脏 有 明 显 粗 糙 收 缩 期 杂 音血 培 养 金 葡 菌 生 长， 有 吸 毒 史用 多 种 抗 菌 药 物 无 效,临 床 用 药 例6:女 性 90 岁 慢 阻 肺 病 例发 热、 咳 嗽2 天、 诊 断 慢 支 炎 感 染 经 验 性 选 用 氧
10、 氟 沙 星0.2i.v. Q8h3 日 后 未 见 明 显 效 果， 痰 培 养 为 表 葡， 对 氧 氟 沙 星 耐 药换 用 头 孢 唑 啉1gm i.v.q8h，3 天 后 稍 好 转改 用 头 孢 曲 松1gm i.v.q12h，3天 后 痰 培 养 多 量 白 色 念 球 菌停 用 头 孢 曲 松 改 用 氟 康 唑+ 头 孢 唑 啉7 天 后 好 转 停 药,临 床 用 药 例7:女 性 32 岁 因 发 热、 头 痛2 天 入 某 医 院 给 予 抗 感 染 治 疗（ 氨 苄） 出 现 皮 疹 停 药继 续 发 热， 反 复 出 皮 疹， 与2 周 后 考 虑 多 亚 败用 肾 上 腺 皮 质 激 素，3 日 后、 停 药、 体 温 再 次 回 升在 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 治 疗， 体 温 一 直 反 复 波 动， 人 渐 消 瘦3 月 后 照CT 发 现 右 下 肺 团 块（ 肿 瘤？ 结 核？）， 纤 支 镜 为 慢 性 炎 辨 疑 结 核抗 痨 治 疗1 月， 出 现 黄 疸， 转 氨 酶 升 高,谢 谢！,
