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1、磊纠式学 硕士专业学位论文 ( 2 0 0 4 届) 肝硬化门静脉高压瘟的临床研究 C l i n i c a l S t u d y i n C i r r h o t i c P a t i e n t s w i t h P o r t a l l l ) g e r n s i o n 研究，上姓名 指导教师姓名 专业名称 研究方向 论文提交日期 唐净 王少峰( 矾最授) 内科学 肝硬化 2 0 0 4 牟1 0 月 肝硬化门静脉高压症的临床研究 中史提要 肝硬化门静脉高压症的临床研究 中文提要 目的：1 ) 探讨肝硬化食管胃底静脉曲张患者临床指标与出血的相关 性。2 ) 探讨肝硬化患
2、者临床指标与食管胃底静脉曲张程度的相关性。3 ) 探讨肝硬化门脉高压症患者血浆N O 、E T - 1 水平与食管胃底静脉曲张、腹 腔积液的关系。 方法：1 ) 对患者的出血情况和其它临床指标进行分级评分，然后进 行非参数等级相关分析和多分类有序反应变量的L o g i s t i c 回归分析。2 ) 对患者的临床指标和食管胃底静脉曲张内镜表现进行分级评分，然后进行 非参数等级相关分析和多分类有序反应变量的L o g i s t i c 回归分析。3 ) 将 患者血浆N O 、E T - 1 与其食管曲张静脉内镜评分、门静脉内径、腹水分级 评分、血清白蛋白等四项指标进行非参数统计等级相关分析
3、。 结果： 1 ) L o g i s t i c 回归分析结果按标准化回归系数的绝对值大小排 列为内镜总分( 3 0 5 1 1 0 8 ，P 相关系数t 0 4 0 ，P i 0 7 0 ，P 相关系数绝对值 0 4 0 ，P 0 7 0 ，P 相关系数0 4 0 ，P 0 0 1 ) ，其余指标与内镜评分无明显相关性( 相关系数 O 4 0 ) 。 因此，此研究中内镜评分与患者的出血程度和血红蛋白密切相关，符 合有关文献报道内镜下食管曲张静脉表现可预测肝硬化食管曲张静脉破 裂出血【1 ，2 1 。 考虑到各项指标之间可能存在相互影响，为使统计结果严密性更好， 此研究将与内镜评分有较好相关
4、性的主要指标进行多分类有序反应变量 的L o g i s t i c 逐步回归分析。统计结果显示与内镜评分有统计学意义的指标 ( 按绝对值大小排列) 为血小板计数( P L T ) 减少、门静脉内径增大、凝 血酶原时间延长。 血小板计数( P L T ) 减少在肝硬化患者中非常多见。一般认为，肝硬 化时引起血小板减少的原因主要有三方面：脾脏血小板池增加，免疫介导 的血小板减少，血小板消耗增加( 主要见于合并弥漫性血管内凝血时) 。 另外，肝硬化患者营养不良叶酸缺乏也可导致血小板减少( 在酒精性肝硬 化时尤其明显) 6 1 ，酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起 血小板减少口1 。对于
5、肝硬化患者出现内镜下食管曲张静脉红斑征( R C ) ， 血小板是一个有预测价值的独立性的实验室指标口I 。这是因为来自脾脏的 血流通常是直接供应食管曲张静脉。另外，血小板计数通常与脾脏的大小 有关，而这一点被认为是血小板计数与食管曲张静脉之间关系的主要原因 1 2 1 。此研究中等级相关分析和L o g i s t i c 回归分析均显示，血小板计数和内 镜评分相关，且有高度统计学意义。 ! ! 堡堡塑壁壁塑堡壅堕些生坚塞 苎三堡坌堑矍些堕堕塑堡兰堡篁旦堑壁壁些堂堡堡塑差垒 目前认为内镜下只要发现食管和或胃底静脉嗌张，就意味着门静脉 高压的存在1 。因此，内镜检查是诊断门静脉高压的首选方法。
6、同H 、J 也 认为，超声检查对诊断门静脉高压有重要意义0 6 1 。多数文献报道，门静 脉系统血管管径粗细与门静脉压成正相关I6 1 。门静脉高压时B 超显示门 静脉及其属支扩张( 正常人门静脉主干内径般为0 6 1 0 c m ) ，门静脉 内径1 3c m 可提示门静脉高压的存在，而半数以上患者的脾静脉内径 也增宽【6 1 。在此研究的等级相关和L o g i s t i c 回归分析中，均显示门静脉内 径和内镜评分相关，且有高度统计学意义。 国际上对肝硬化患者肝功能的评估通常采用C h i l d P u g h 分级标准5 1 ， 该评估标准中的凝血酶原时间( P T ) 是判断肝脏
7、功能的重要指标。凝血 酶原( 凝血因子I I ) 等多种凝血因子是由肝脏合成的。凝血因子的半衰期 比血清白蛋白短得多，尤其是维生素K 依赖因子( I I 、V I I 、I X 、X ) ，因 此在肝功能受损时，维生素K 依赖的凝血因子的降低比血清白蛋白更早、 更显著I T l 。有文献认为C h i l d P u 曲评分与食管曲张静脉出血有关，此研究 中将此标准中的五项内容均进行等级相关分析，结果显示，与内镜评分有 密切相关性的指标( 表1 ) 中只有凝血酶原时间( P T ) ，而肝性脑病黥、 血清白蛋白( A L B ) 、胆红素等其余四项C h i l d P u 曲分级标准的内容都
8、未选 入。有文献报道凝血酶原时间( P T ) 、凝血酶原时间活动度( ) 是预测 肝硬化食管曲张静脉出血的多项指标中的两项”。此研究的L o g i s t i c 回归 分析结果也显示凝血酶原时间( P T ) 和内镜评分相关，且有高度统计学 意义。 总之，研究显示，肝硬化非创伤性临床指标中，与内镜评分( 即内镜 q T 碰化门静脉商鹾症的临床研究 第二部分肝硬化临床指标与食管胃底静脉曲张程度的关系 下食管胃底静脉曲张程度) 相关的临床指标，根据L o g i s t i c 回归分析结果 ( 按照标准化回归系数的绝对值大小) 排列为血小板计数( P L T ) 减少、 门静脉内径增宽、凝
9、血酶原时间( P T ) 延长。临床医生在无法进行内镜 检查时或者在内镜检查前即可根据血小板计数( P L T ) 、门静脉内径、凝 血酶原时间( P T ) 来初步估计肝硬化患者可能存在的食管静脉曲张情况， 也可在内镜检查后结合这些指标来综合判断预后和指导治疗。 肝碗化门静脉高压症的临床研究 第二椰分肝硬化门脉高捱症患者I I I L 浆N O 、E T - I 的临床意义 第三部分肝硬化门脉高压症患者血浆N O 、E T - 1 的I 晦床意义 肝硬化门脉高压症患者，尤其是在失代偿期，常有门静脉内径增宽、 食管胃底静脉曲张、血清白蛋白降低、腹腔积液等临床表现。近年来许多 动物实验和一些临床
10、试验均发现氧化氮( n i t r i co x i d e ，N O ) 和内皮素一1 ( e n d o t h e l i n 1 ，E T - 1 ) 的血浆水平与肝硬化门静脉高压症有关，但研究结 果不尽相刚1 2 ，3 ，4 1 。本研究对肝硬化门脉高压症患者血浆N O 、E T - 1 水平 与食管胃底静脉曲张、腹腔积液等临床表现的关系进行分析，以求进一步 探讨肝硬化门脉高压症血浆N O 、E T - 1 水平的临床意义。 材料和方法 1 研究对象7 6 例患者根据其临床表现、实验室检查及影像学检查 ( B 超或C T ) 诊断为肝硬化( 合并肝癌者、曾行断流术或，和脾切除术后 者
11、被排除) 且内镜检查发现食管胃底静脉曲张( 内镜圈扎术后或内镜发现 溃疡等出血原因者被排除) 。其中男4 8 例( 6 3 2 ) ，女2 8 例( 3 6 8 ) ，平 均年龄6 0 3 ( 2 5 8 8 ) 岁。病毒性肝炎性肝硬化4 2 例( 5 5 3 ) ：其中乙 肝后肝硬化3 9 例( 5 1 3 ) ，丙肝后肝硬化l 侈t l ( 1 3 ) ，乙肝合荠丙肝后肝 硬化2 例( 2 6 ) 。酒精性肝硬化1 例( 1 3 ) ，血吸虫病性肝纤维化1 8 例( 2 3 7 ) ，混合性肝硬化1 5 例( 1 9 7 ) 。正常人群对照组1 0 4 人，其 中男6 3 人( 6 0 6
12、 ) ，女4 1 人( 3 9 4 ) ，平均年龄5 7 5 ( 2 0 8 2 ) 岁。 2 观察指标 J f f 硬! , t f l 静脉高压症的临床研究 第三部分肝硬化门脉高摊症患者m 浆N O 、E T - I 的临床意义 2 1内镜评分7 6 例患者均通过胃镜检查( O l y m p u sG I F 一1 4 0 ，J a p a n ) 诊断为食管胃底静脉曲张。食管胃底静脉曲张内镜形态描述采用国内统一 格式“ I ，对食道黏膜的基本色调( c ) ( 1 一3 分) 、曲张静脉形态( F ) ( 1 4 分) 、曲张静脉占据部位( L ) ( 2 6 分，其中胃底静脉曲张l
13、2 分) 、 红色征( R C ) ( 1 4 分) 、食管炎症( E ) ( 1 2 分) 分别记分，并且五项 相加得出内镜评分。 2 2 超声波检查7 6 例患者均进行B 超检查( L O G I Q 4 0 0 一P R O 探头 频率3 5 M r t Z ) ，测定门静脉主干内径，并根据医学影像治疗常规矧将腹水程 度分为少量、中等量、大量。 2 3 实验室检查7 6 例患者均检查乙肝及丙肝病毒检测、血清白蛋 白，并同时测定患者的血浆N O 浓度( 硝酸还原法) 和血浆E T - 1 浓度( 放射 免疫法) ，以及正常对照组的血浆N O 浓度和血浆E T - I 浓度。 3 统计方法采
14、用S P S S1 0 0 统计软件包进行t 值检验和非参数等 级相关分析。 结果 1 7 6 例患者经内镜检查均发现程度不等的食管胃底曲张静脉，合并 门脉高压性胃病粘膜表现者4 7 例( 6 1 8 ) 。食管胃底曲张静脉内镜评分 平均1 3 2 9 ( 9 1 8 ) 分，其中：食道黏膜的基本色调评分( C ) 平均2 6 7 ( 2 3 ) 分、曲张静脉形态评分( F ) 平均2 8 9 ( 2 4 ) 分、曲张静脉占据 部位评分( L ) 平均4 5 8 ( 3 6 ) 分，、红色征评分( R C ) 平均1 7 8 ( 1 - 3 分) 、食管炎症评分( E ) 平均1 3 7 (
15、1 - 2 ) 分。门静脉内径平均1 4 6 1 ( 9 0 2 1 O ) 1 7 肝碗化门静脉高压症的临床研究 第三部分肝硬化门脉商压症患者血浆N O 、E T - I 的临床意义 m m 。肝功能C h i l d P u I g h 评分总分平均9 6 2 ( 5 1 4 ) 分，血清白蛋白( A L B ) 平均2 7 2 l ( 1 5 4 0 4 1 3 0 ) g m 。腹水分级评分2 3 9 ( 1 - 3 ) 分。血浆N O 浓 度1 5 8 4 4 ( 1 9 5 6 - 3 9 3 2 3 ) p m o l m l 和血浆E T - I 浓度1 6 9 4 5 ( 3
16、 2 13 - 3 8 8 9 8 ) p g m l 。 2 将患者血浆N O 、E T - 1 与正常对照组血浆N O 、E T - 1 浓度进行统 计学比较分析，结果见表1 - 2 。表1 中t 值的界值为1 9 9 1 7 ( P 0 0 5 ) 。表2 中t 值的界值为1 9 9 1 9 ( P 0 0 5 ) 。 表l ： 患者血浆N O 与正常对照组血浆N O 浓度的t 值检验+ 样本例数足够大。可视为正态分布。方差齐性检验结果为方差不齐，选用t 值检验 表2 ；患者血浆E T - 1 与正常对照组血浆E T - 1 浓度的t 值检验 样奉例数足够大可视为正态分布方差齐性检验结果为方差不齐，选用t ，值检验。 3 将患者血浆N O 、E T - 1 与其食管曲张静脉内镜评分、门静脉内径、 腹水分级评分、血清白蛋白等四项指标进行非参数统计
