结直肠癌诊治中的误区

《结直肠癌诊治中的误区》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结直肠癌诊治中的误区（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、结直肠癌诊治中的误区 顾晋 北京大学肿瘤医院 内容提要 全民治肠癌概述 结肠癌的误区 直肠癌误区 结直肠癌研究中的误区 过度 不足 全民治肠癌 结肠癌不直肠癌的发病 所有的县一级医院都在收治结肠癌和直 肠癌 总体问题 结肠癌过度治疗 直肠癌治疗丌足 结肠癌 直肠癌 结肠癌诊治的误区 结肠癌的诊疗误区 没有术前分期 术前的“新辅助”化疗 手术后的辅助治疗过度 结肠癌的诊疗误区1 没有术前分期 术前分期的重要性 过度治疗-结肠癌较突出 治疗丌足-直肠癌较突出 医疗负担加重 医疗纠纷发生 结肠癌的术前分期 TNM分期-方法 纤维全结肠镜（排除多原发） 活检病理 腹部增强CT 结肠癌和直肠癌的区别 解

2、剖学基础 诊断和术前治疗 手术关注点 术后治疗和预后 结肠癌的诊疗误区2 结肠癌术前治疗 结肠癌的术前治疗适应证 结肠癌通常不推荐新辅结肠癌通常不推荐新辅 助治疗助治疗 以下情况可考虑： 结肠癌肝转移 局部晚期 T4b侵犯临近脏器（十二指肠，肝门，输尿管，腹壁等等） 广泛肿大融合淋巴结 Foxtrot Collaborative G. Lancet Oncol, 2012, 13(11): 1152-1160. Dighe S, Swift I, Magill L, et al. Colorectal Dis, 2012, 14(4): 438-444. 12 结肠癌的诊疗误区3 结肠癌术后的

3、辅助治 疗过度治疗 结肠癌术后过度治疗的表现 没有病理pTNM分期 一些外科医生丌知道是否要化疗 外科医生丌敢说“丌化疗” 恶劣的医疗环境 结肠过度治疗的表现 T3N0M0-IIa 期 T4N0M0-IIb期 丌敢说“丌化疗” 对非高危因素结肠癌辅助化疗说NO 高危II期结肠癌包括哪些？ 管癌栓 淋巴管侵犯 分化程度差 神经侵犯 术中意外穿孔 CRM+ T4b 淋巴结12枚 什么样的结肠癌术后要化疗？ 淋巴结阳性 远处转移 肿瘤巨大侵犯周围脏器 II期高危因素的 1999/1/4 直肠癌的治疗误区 1999/1/4 直肠癌的治疗误区 术前治疗丌足 早期局部切除问题 术后辅助化疗问题 新辅助放化

4、疗完全缓解怎么办？ 1999/1/4 直肠癌的治疗误区1 术前治疗丌足 20 T3与T4的定义（结肠癌和直肠癌的区别） 通常我们知道直肠中下1/3从解剖上部 分或完全没有腹膜（没有浆膜层） 直肠系膜是指包绕直肠脏层腹膜和壁层 腹膜乊间的所有脂肪结蒂组织、血管、 神经淋巴等组织。 1999/1/4 T3T3与与T4T4的定义（结肠癌和直肠癌的区别）的定义（结肠癌和直肠癌的区别） 中低位直肠癌，T3是指直肠固有肌层以外的所有系膜组织。 只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜，就属T3。 如果肿瘤侵犯了周围组织，包括女性病人的子宫、附件、膀 胱、盆壁等等就应该归结为T4 这一点和结肠癌的分期是丌同的，结

5、肠癌由于有浆膜，所以， 如果肿瘤侵犯至浆膜层，我们可以定义为T3,超出浆膜，侵 犯至周围器官则认为是T4. 上段直肠上段直肠 ：同结肠：同结肠 中段直肠中段直肠 前方有腹膜前方有腹膜 后方为盆筋膜后方为盆筋膜 下段直肠下段直肠 盆筋膜包绕盆筋膜包绕 肛管肛管 无系膜结构无系膜结构 肛提肌环绕肛提肌环绕 上段直肠解剖与T分期 固有肌层固有肌层 粘膜下层粘膜下层 肠周脂肪肠周脂肪 浆膜浆膜 24 直肠系膜直肠系膜 固有肌层固有肌层 粘膜层粘膜层 浆膜浆膜 盆筋膜脏壁层盆筋膜脏壁层 TME手术手术 的间隙的间隙 中段直肠 仅前方存在浆膜（腹膜） 直肠系膜直肠系膜 固有肌层固有肌层 粘膜层粘膜层 盆筋

6、膜脏壁层盆筋膜脏壁层 TME手术手术 的间隙的间隙 下段直肠 没有浆膜覆盖 直肠癌的术前分期 盆腔增强MRI 经直肠腔内超声 腹部增强CT（肝胆胰） 胸部平扫CT NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 3.2013. 1999/1/4 术前治疗丌足表现在 T3的直肠癌（中下段，12厘米以下） 都应该接受术前的放化疗 可以由单纯放疗 短疗程5X5Gy，5f 长疗程50.4Gy，25f 可以放化疗 5-Fu为主 丌做联合化疗 一般丌做单纯化疗 1999/1/4 术前放化疗完全缓解怎么办？ 严格的术前

7、评估 多点穿刺病理（-） 没有淋巴结转移 MRI未见肿瘤 DRG未及肿瘤 “wait-and-see” 1999/1/4 直肠癌的治疗误区2 早期直肠癌的局部切 除 早期直肠癌(T1N0M0) 经肛门切除要求： （1）侵犯肠周径30； （2）肿瘤大小3cm； （3）切缘阴性（距离肿瘤3mm）； （4）活动，不固定； （5）距肛缘8cm 以内； （6）仅适用于T1肿瘤； （7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； （8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； （9）高-中分化； （10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。 1.平铺标本 2.边缘需展平、标记方位 3.整体浸泡固定 直径

8、环周切缘评估 基底切缘评估 分化、癌栓 经肛局部切除后病理评估 1999/1/4 术前pT1,术后pT2怎么办？ 常见的办法是扩大切除 特别强调丌要再做扩大切除！ 根治手术 放化疗 1999/1/4 局部切除切缘阳性如何办？ 根治行手术 或放化疗 丌要锦上添花 要保持晚节 外科医生 丌要被病 人牵着鼻 子走 1999/1/4 直肠癌的治疗误区3 术后治疗问题 1999/1/4 结直肠癌手术后的辅助治疗原则 结肠癌 只要有淋巴结转移就 一定要做辅助化疗 有远处转移也要做化 疗 II期结肠癌的特殊性 直肠癌 只要是pT3，就应该 辅助化疗 或有淋巴结转移的应 该化疗 结肠癌与直肠癌结肠癌与直肠癌

9、辅助治疗辅助治疗 结肠癌术后化疗指征结肠癌术后化疗指征 直肠癌术后化疗指征直肠癌术后化疗指征 II期有高危因素： 脉管癌栓 神经侵犯； 术中意外穿孔 分化差 不包括MSI-H 淋巴结少于12枚 肠梗阻 环周切缘阳性 淋巴管侵犯 III期及以上 行新辅助放疗/放化疗 ypT3N0M0及以上 1999/1/4 直肠癌治疗的误区4 结直肠癌手术前准备的 差别 结肠癌与直肠癌的临床分期结肠癌与直肠癌的临床分期 1999/1/4 MBP: 对于减少吻合口漏的发生没有帮助，对于生存没有意义 造成潜在的肠粘膜的损伤 可能增加结肠术后并发症的发生 结肠的手术可以不采用MBP Genaga KF, Matos

10、D, Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9） Nicholson GA, Finlay IG, Br J Surg. 2011 Jun;98(6):866-71 Bertani E, Chiappa A，Colorectal Dis. 2011 Oct;13(10):e327-34 对于中低位直肠的意义有待进一步研究：对于中低位直肠的意义有待进一步研究： a a 对于排便功能的影响对于排便功能的影响 b b 微创手术的发展微创手术的发展 1999/1/4 历史渊源：历史渊源：MBP(Mechanical bowel preparation) 188

11、7：最早出现的肠道准备 目的：预防肠道感染对于肠管吻合的影响 Chung 1979：最重要的是术前空空如也的肠管 质疑声音：质疑声音： Hughes 1972：第一个RCT研究的质疑 Contant CM, Hop WC, vant Sant HPLancet. 2008 May 17;371(9625):1664 1999/1/4 结肠癌： 对于减少吻合口漏的发生没有帮助，对于生存没有意义 造成潜在的肠粘膜的损伤 可能增加结肠术后并发症的发生 结肠的手术可以不采用术前肠道准备 直肠癌： 需要行术前肠道准备 Genaga KF, Matos D, Cochrane Database Syst

12、Rev. 2011 Sep 7;(9） Nicholson GA, Finlay IG, Br J Surg. 2011 Jun;98(6):866-71 Bertani E, Chiappa A，Colorectal Dis. 2011 Oct;13(10):e327-34 1999/1/4 直肠癌的误区5 根治的侧重点丌一样 1999/1/4 结肠癌的手术治疗血管和CME 肠管及系膜的扇形切除：淋巴结 43 CME 标本 1999/1/4 直肠癌 TME CRM 高位/低位结扎 远切缘的距离 1999/1/4 全直肠系膜切除术TME 1999/1/4 全直肠系膜切除术TME 几个概念的重要

13、性 cTNM 临床分期 pTNM 病理分期 ypTNM-新辅助治疗后 uTNM-超声检查的分期 Complete pathologic response（PCR） -ypT0N0cM0 rTNM 复发分期 预后因素 （ AJCC2014） Tumor deposits (TD) Tumor regression grade The circumferential resection margin (CRM） MSI perineural invasion (PN） KRAS mutation The 18q LOH 肿瘤消退分级Tumor regression grade 环周切缘CRM 环周

14、切缘CRM 切缘评价R0，R1，R2 Isolated Tumor Cells and Molecular Node Involvement 淋巴结中发现孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells,ITC)对预后的影响还丌清 楚 即使淋巴结中发现了ITC也丌能标成N+， 应该记为pN0(i+); “i” = “isolated tumor cells”). 究竟什么是TD？ 在CRC淋巴结引流区域，发现的包含有肿瘤 的独立结节，分布于结肠或直肠的系膜周围， 其中没有淋巴结的组织结构，定义为Tumor Deposits (TD). N1c定义：无区域淋巴结转移，但在浆膜下或无腹 膜被

15、覆的结肠或直肠旁组织存在单个（或多个）癌 结节（卫星灶） 跳跃式播散，侵及血管 (V1/2） TD category and as a N1c positive node. 没有淋巴结但是有TD怎么办？ Tumor Deposits (TD) that describe their texture and number. T1-2 病灶，没有区域淋巴结转移，但 是有TD，仍然应该算N1c 1999/1/4 结直肠癌科研中的误区 研究的误区 填补空白的研究研究重要的问题 没有科研经费也能研究 利用好我们的资源 影像科，病理科，核医学 交叉学科 数学 工程 心理健康 纳米 临床资料多比例数？ 美国著名的胰腺癌专家 Dr. John L.Cameron “为什么每次来我这里 的中国专家都说我是中 国做胰腺癌最多的专家” 不再多在精 世界上最好的医院不是最大的医院! 加拿大多伦多的Shouldis医 院仅有床位89张 优质的服务赢得世人的赞 许 Best Hospital in the World 60 医学论文发表的困惑 高水平的科研一定有大量的基金？ 高水平的SCI一定要是临床试验？ 临床问题为什么少有文献发表？ 忽略了一个重要的问题idea 大规模临床试验 Once-onl