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1、静脉输液治疗和静脉穿刺技术,肿瘤血液科 苗自玲,静脉输液发展史 1,1940年以前静脉输液冶疗被认为是一项医疗行为，仅由医生执行。 19401960年由于战争的需要，在世界范围内研究静脉输液治疗技术，包括较软的外周静脉穿刺导管和持续的锁骨下 静脉穿刺置管术。 1968年宾夕法尼亚大学，研究所完成了静脉营养支持这一经典工作。,静脉输液发展史 2,19701980年代，完成并发展了以下技术：输注血浆成分（1970年） 可将穿刺器植入皮下（1972年）发明遂道导管（1975年）静脉输注脂肪乳（1976年）腹膜内化疗（1977年医院成立第一个家庭TPN治疗组织（70年代未）家庭输液进一步扩展至营养治疗
2、以外的领域（1983年）发明PICC（通过外周置入中心静脉导管）导管（1986年）,静脉输液治疗的范畴,液体与电解质的治疗 抗感染的治疗 抗肿瘤的治疗 全血与血液成分输注 镇痛治疗 营养治疗,输液治疗绪论,宗旨以人为本，培训输液治疗操作者的专业理论、法律知识，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。,输液治疗绪论,工作场所有符合无菌原则的治疗区有按照输液治疗实践标准制定的实施输液治疗的细则有符合资质要求的医护人员,输液治疗绪论,工作内容 1、评估治疗方案 2、评估患者情况 3、选择穿刺部
3、位 4、选择穿刺工具 5、正确准备穿刺部位 6、正确应用输液工具 7、静脉通路的维护及管理最终实现操作程序化，提高穿刺成功率，减少并发症，提高患者满意度。,输液治疗绪论,执行输液治疗操作人员的权限 1、根据医嘱按照输液治疗操作规范进行输液治疗 2、对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息，包括输液治疗方法选择、治疗中输液通路维护的注意事项、用药效果及不良反应。 3、正确使用输液治疗仪器设备。 4、正确、及时、准确记录有关的文件。 5、监控治疗反应。,输液治疗绪论,6、控制感染。严格执行无菌技术操作原则，减少与输液治疗有关的并发症发生。 7、进行质量控制。输液治疗者有责任改善与输液治疗相
4、关的服务质量。 8、与其他医务人员相互合作。 9、遵守所在医疗单位的规章制度。 10、操作者不仅要做一名输液治疗穿刺专家，而且要做一名咨询顾问，为公众提供咨询服务。,输液治疗感染控制,手卫生 1、正确洗手 2、手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌皂液和水洗手。 3、使用手套不能代替洗手。 4、固体肥皂应保持干燥或使用洗手液，盛放容器要保持干燥。 5、在没有流动水洗手的情况下，可以使用手消毒液。,输液治疗感染控制,无菌器具的应用1、无菌器具应在有效期内使用，必须保证使用器具的完整性和安全性。 2、根据患者情况，选择发生并发症危险度低的导管、置管技术和部位。 3、当留置的导管不再需要
5、时，应尽快拔除。 4、确保输液系统附加装置的安全使用，防止漏液和损坏。,输液治疗感染控制,无菌药液的配制 1、常规液体的配制都应在空气清洁的环境中完成，最好在层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心进行。 2、配制液体时，必须遵循无菌操作原则和规程。现配现用。 3、药液配制和使用时，应依据药典和药物配伍禁忌标准执行。 4、在配制及输注液体和药物之前，需明确药物的化学和物理性质，药物的相容性和稳定性。 5、配制液体的注射器应一次性使用。,输液治疗感染控制,皮肤消毒1、静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后再进行消毒。2、以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦。擦拭要有一定的力度。3、消毒
6、剂自然风干后再行穿刺。4、不要再对消毒后的部位进行触诊，除非再次消毒。5、避免对新生儿使用碘酊，因其对甲状腺有潜在影响。,输液治疗感染控制,锐器、危险材料和危险性废弃物的处理 1、操作者在操作时应携带专用处理容器。 2、使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒。 3、在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障。 4、针头不得回套针帽，折断或弯曲。 5、不要分离被血液污染针头和注射器，应一起置于锐器盒中。 6、严禁将锐器转存入或倒入另一容器。,输液治疗感染控制,输液辅助器具的清洁与消毒1、在患者使用前或同一个患者长期使用期间，应清洁和消毒医疗仪器设备，以预防交叉感染和疾病传播
7、。2、每根止血带只能用于同一个患者。3、需要清洁和消毒的设备应包括但不限于输液架、输液泵以及其他与输液有关的物品。4、使用的消毒剂应不对设备完整性及功能造成破坏。,输液治疗的操作及维护与管理,治疗方案评估 患者状况评估 输液部位和工具的选择 输液治疗的维护与管理,输液治疗的操作及维护与管理,治疗方案评估输液疗程 正确执行医嘱 患者知情同意 输液速度 输液顺序 先晶后胶 先盐后糖 药液性质 PH 渗透压,输液治疗的操作及维护与管理,患者状况评估病情年龄、身体活动及配合程度皮肤和穿刺部位情况,输液治疗的操作及维护与管理,输液部位和工具的选择外周静脉穿刺头皮钢针外周静脉导管 经外周静脉穿刺置入中心静
8、脉导管（PICC) 中心静脉导管(CVC) 植入式输液港,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L 渗透压的极端 500mOsm/L 正常PH值 5或 9 PH值的极限 10%葡萄糖 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物,血液pH值为7.35-7.45pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,渗透压与细胞体积,低 渗,等 渗,高 渗,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分,
9、输液治疗的操作及维护与管理,根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（9的液体或药物时，避免使用头皮钢针（不使用外周静脉滴注），以防发生渗出引起的组织坏疽。选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。,输液治疗的操作及维护与管理,成人应用上肢背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和绕静脉腕关节部位。中长导管常规使用肘部置管。 当治疗持续时间可能超过6天时，应使用中长导管或PICC。 所有导管必须经过x线检查确定导管尖端位置。 成人外周短导管保留时间72-96h,中长导管保留时间7-49d。儿童无并发症可用至治疗结束。 置管前需有计划
10、地选择静脉，禁止在置有外周静脉导管的一侧肢体的穿刺点上端使用血压袖带和止血带。,输液治疗的操作及维护与管理,预计导管保留时间不超过48h的临时采血，可单独为采血建立静脉通路（外周短导管），但不用于输注液体和药物。 穿刺工具最好为密闭设计，与输液设备最好为螺口连接，建议使用有防针刺伤保护装置的穿刺工具。 所有导管均为一次性物品，禁止重复用或一次穿刺失败取出后再次置入。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 1、敷料应严格按照规定的周期更换。当置管部位敷料变潮、松动、污染或必须查看置管部位时应立即更换。2、纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。
11、3、更换敷料时应严格无菌操作，注意不要损伤导管。更换敷料前用消毒剂进行皮肤的清洁和消毒。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换4、在进行再次固定时，对已脱出的导管部分不应被重新送人，以免感染。5、输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏应立即更换。6、对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力度，以去除附着在接头粗糙表面的微生物。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 7、脂质液体需在24h内输完，否则弃去。如数个单位脂肪乳在1d内输完，每瓶均需使用新的输液装置。 8、输血时，输血装置应在每个单位全血或成分血输入后更
12、换一次或每4h更换1次。 9、肝素帽的更换与留置导管同步，每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒。 10、如果肝素帽内有血液残留或完整性受损，取下后，均应更换。 11、三通接口在不使用时须用无菌帽封住。,输液治疗的操作及维护与管理,冲管、封管生理盐水和肝素盐水 正压、脉冲式 给药、输液前后均应冲洗导管，保证输液通路畅通。 每次冲洗前，应抽回血确定是否通畅，如遇阻力或无回血应检查原因，不应强行冲管。 肝素浓度应为保持导管通畅的最低浓度。 封管液量为3-5ml。 冲管液的最小量为导管和附加装置容量的两倍。,输液治疗的操作及维护与管理,导管的拔除当导管不再需要时应立即拔除。成人外周静脉导管至少72-96h
13、更换1次，儿童外周静脉导管可以直到血管内治疗结束时，除非有并发症发生。紧急情况下置入的导管（无法保证无菌操作）应尽快更换，最长不超过48h。PICC导管、植入式输液港的最佳保留时间尚未确定，应不断地对穿刺部位进行监测。,输液治疗的维护与管理,输液过程注意事项1、保持通畅，加强巡视，严密观察 2、每次输液前后对穿刺部位进行评估 3、按规定定期更换输液器、延长管、肝素帽、敷料 4、间歇给药或更换液体时严格无菌操作 5、输液治疗和留置导管期间，应避免在置管侧肢体量血压或提重物，禁止输液期间在导管处采集血液,输液治疗相关并发症的识别与干预,发热反应 心力衰竭，肺水肿 静脉炎 空气栓塞,输液反应及处理,
14、发热反应 症状：发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。 防治方法 （1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖，适当增加盖被或给热水袋。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 （2）输液器必须做好除去热原的处理。,症状：胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快 防治方法 （1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。 （2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减
15、轻心脏负担。,输液反应及处理,心力衰竭，肺水肿,（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 （4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成2030酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 （5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。,症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状 防治方法 ： 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 （1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药
16、物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。,输液反应及处理,静脉炎,（2）抬高患肢并制动，局部用95酒精或50硫酸镁进行热湿敷。 （3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。,空气栓塞,症状：胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变 防治方法 （1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。,输液反应及处理,（2）氧气吸入（3）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。,
