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1、支气管哮喘的吸入治疗 山东大学齐鲁医院呼吸内科 牟爱平,肺脏是一个开放性器官，它直接与外界进行气体交换，正常人大约每侧肺有280106个肺泡，总面积50-100。呼吸道黏膜下有多种感受器和受体。电子显微镜下显示肺泡毛细血管膜厚度不到1m，故呼吸膜有很大的通透性。吸入肺泡内的药物可以经此膜转运，所以说肺脏是一个可以发挥局部和整体药理作用的场所。,一、吸入治疗的生理基础,吸入疗法是将药物以气雾或干粉形式吸入呼吸道、肺泡内的治疗方法。它可以将药物直接作用于病变部位，并且使用方法方便，见效快，且用药量比口服要少，副作用少。目前已广泛应用于治疗支气管哮喘等呼吸系统疾病。以2受体激动剂和糖皮质激素联合应用
2、吸入治疗，是目前治疗支气管哮喘的主要方式。由于直接吸入呼吸道内，故能减少对肝等多种脏器的直接损害，避免全身副作用。,一、吸入治疗的生理基础,肺内受体功能,采用吸入治疗可使药物直接进入气道，作用其表面受体，迅速发挥作用。如沙丁胺醇气雾剂100ug吸入后数分钟即可以发挥作用，而口服需2mg才起作用。由于靶受体的直接作用，还可以避免肝脏代谢的损伤。,（一）气道内沉积量： 手控定量气雾剂（MDI）如沙丁胺醇气雾剂，气道内平均沉积量为4.5%，而二丙酸氯地米松气雾剂的沉积量为4.9-5.3%，借助储物罐，MDI吸入沉积量可达20%。 （二）口腔内药物沉淀和吸收 口腔在吸入药后，药物沉积量:沙丁胺醇气雾剂
3、45%-53%, 二丙酸氯地米松42%；这些药物在口腔黏膜可被迅速吸收，2.5分钟可达沉积量的60%。,二、药代动力学,（三）生物利用度 同位素标记证实，沙丁胺醇在肺内沉积量平均为 8.8%（3%在肺泡内），异丙托品在肺内沉积可高达16%。沉积在气道黏膜的药物微粒，部分被纤毛上皮清除。部分经气道黏膜上皮细胞、巨噬细胞吸入血液。放免法测定证实糖皮质激素吸入呼吸道内吸收很迅速。通过肺臂循环测定时间约为30秒。动物实验证实，气道黏膜吸收较慢，肺泡内吸收速度快。另外约4%的药物从肺内呼出。,（四）药物微粒大小与分布的关系： 药物微粒直径1-5m在肺泡内分布多；直径5-10m在大中气道分布广；微粒15m
4、全部沉淀于口腔；微粒1m吸入后可被呼出。 另外，患者的吸入方式，本人的潮气量，呼吸频率，吸气流速，吸气压，屏气时间，气道口径均有密切关系。,（一）定量吸入器(Metered dose inhaler,MDI) 以手制动，定量喷送装置，药物溶解或悬浮于助动剂氟里昂（FC）中，FC沸点很低，约400Kpa左右恒定压保存于储物罐内，手压时能喷出25100l溶液，内含50g-5mg药物微粒。 （二）干粉吸入器（Dry power inhalers） 由于与吸气同步，吸入效果好，不含氟里昂，有旋转式、碟式、涡流式三种吸入器。吸入后其微粒容易进入中小气道和肺泡内。 （三）雾化器（Nebulizers） 有
5、超声雾化、喷射雾化。 以上三种吸入装置已广泛应用于患者，前两种患者可以直接操作，后一种以家庭和病房内常用。,三、吸入装置,pMDI(气雾剂)的优点和不足,Jackson, 1995,使用快捷 携带方便 多剂量装置 价格便宜,吸入技巧要求高 需要抛射剂 (氟利昂) 口咽部沉积量高,pMDI+spacer(气雾剂加储雾罐)的优点和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用较pMDI方便 无严格的协调性要求 减少口咽部沉积量,体积较pMDI大,携带不方便 仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量,优点,DPI(干粉剂)的优点和
6、不足,Jackson, 1995,与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激 吸气启动，病人协调性要求低 使用较pMDI更方便 都保口咽部沉积少,一般较pMDI贵 某些装置易受潮湿环境的影响 吸气流速依赖性 多种DPI，性能差异大,优点,不足,不同吸入装置的肺沉积率,pMDI气雾剂,气雾剂加储雾罐,Turbuhaler都保,吸入装置类型 pMDI Diskhaler Turbuhaler nebulisers 肺内沉积率 7-11% 9-12% 21-32% 10% 左右,都保的肺部沉积率明显高于pMDI,目前常用药为糖皮质激素、支气管扩张剂、色苷酸类等药物。 （一）糖皮质激素吸入剂
7、 糖皮质激素应用于支气管哮喘，具有抗炎、提高2受体表达能力、减少炎性渗出、降低气道高反应性、抑制哮喘双相反应，并能修复受损的气道粘膜上皮，恢复纤毛的活性，减少粘膜下毛细血管的重组及其小气道的重建。所以是哮喘的主要治疗用药。,四、吸入药物的种类和使用方法,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,糖皮质激素,1吸入的适应症 不论年龄大小，不论哮喘的类型，只要是非急性发作期的患者，不管病情程度如何，均可应用。 2商品种类 二丙酸倍氯米松（Beclome
8、thasone dipropionate） 商品名:必可酮 50、250g揿 布地奈德（Budesonide BUD） 商品名：普米克 200g揿 氟替卡松（Fluticasone） 商品名：辅舒酮 50g揿,3副作用 （1）成人800-1000gd，儿童400-500gd不产生副作用。若用量大于1600-2000gd可引起下丘脑肾上腺皮质轴抑制。 （2）念珠菌性口腔炎、声音嘶哑等副作用与疗程长短呈正比。发生率约1020%。但每次用药后漱口可以预防。,(二)2受体激动剂 沙丁胺醇（Salbutamol） 商品名：喘乐宁、舒喘灵气雾剂。 吸入后15分起效，持续46小时。 特布他林（Terbuta
9、line ） 商品名：博利康尼吸入剂、喘康速 吸入后15分起效，持续68小时。 福莫特罗（Formoterol） 商品名：奥克斯都保（干粉吸入剂） 吸入后510分起效，持续12小时。 沙美特罗（Salmeterol） 吸入后15分起效，持续12小时。 副作用：骨骼肌震颤，反常支气管痉挛。,b2激动剂分类,起效快，作用时间短,起效快，作用时间长,起效慢，作用时间短,起效慢，作用时间长,吸入型特布他林 吸入型沙丁胺醇,吸入型福莫特罗,口服型特布他林 口服型沙丁胺醇 口服型福莫特罗,吸入型沙美特罗 口服班布特罗,维 持 药,急 救 药 物,起效速度,持续时间,快,慢,长,短,Politiek MJ,
10、Boorsma M,Respir Med 1999;93:236-244,Anderson., Life Sci 1993,亲水的生物相,细胞膜上的 2受体,沙丁胺醇 高亲水性 作用时间短 快速起作用,福莫特罗 中度亲脂性 作用时间长 快速起作用,沙美特罗 高亲脂性 作用时间长 起效慢,微动力学弥散理论,TREATMENT OF ASTHMA: CELLULAR EFFECTS,Antigen,Virus? Adenosine Exercise Fog,Mast cell,Bronchoconstriction,Plasma leak,Sensory nerve activation,Barn
11、es Nice 2001,INTERACTIONS BETWEEN CORTICOSTEROIDS AND 2-AGONISTS,Glucocorticoid receptor,2-Adrenoceptor,Barnes Nice 2001,（三）色苷酸钠吸入剂（ cromolyn intal） 色苷酸钠降低支气管高反应性、预防支气管痉挛、抑制迟发时相哮喘反应。减少糖皮质激素的用量。临床用于预防运动性哮喘、外源性哮喘的季节发作。 用药方式：常规雾化收入、旋转式气雾吸入、碟式干粉吸入最理想的是掀压定量气雾剂+储气罐。,（四）胆碱能受体拮抗剂 溴化异丙托品（Ipratropium bromide）
12、 商品名：爱全乐吸入40g/掀后，5分钟见效一日3次，40-80g/次 优点：选择性作用于气道平滑肌，通过竞争，阻断乙酰胆碱与M受体结合而产生支气管舒张作用，并能稳定肥大细胞膜减少对气道内感受器刺激、迷走神经张力，降低C类神经敏感性，提高CAMP/CGMP值。,（五）长效2受体激动剂和糖皮质激素复合制剂 1、舒利迭（seretide advair）是丙酸氟替卡松（FP）和沙美特罗（salmeterol）复合制剂（干粉剂）二种制剂之间有互补作用，每吸有沙美特罗50mcg 氟替卡松100mcg，规格：50/100、50/250、50/500三种剂量供选择。 2、Symbicort 福莫特罗+布地奈德（Formoterol +BuD）干粉剂，目前还没有在中国上市,（六）异丙托品+2激动剂 （七）操作方法 气雾剂吸入法（见图） 都保吸入法（见图）,旋松保护瓶盖,握紧瓶身，保护瓶口向上，尽快朝一个方向旋转底座然后再旋回原位，当听到“咔塔”一声时，表明药粉剂量已经装好，可以用了。,把吸嘴置于齿间，并把嘴唇紧固于吸嘴周围,用力深吸气,把都保从嘴边拿开，然后再进行呼气,盖好保护瓶盖，如果使用的是普米克（棕色瓶底），你必须有水漱口灰后吐出漱口水。,
