《危重病--围术期水电解质平衡失常的诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病--围术期水电解质平衡失常的诊治（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三章 围术期水、电解质平衡失常 的诊治,危重病医学教研室 孟雷,概述,一、内环境的概念,1、广义：2、狭义：,细胞外液,血浆水 组织间液细胞间隙结缔组织液体相骨基质液淋巴三个腔,细胞内外液中电解质成分的比较,细胞内 细胞外阳离子 钾、镁、钠 钠阴离子 磷酸盐、蛋白质 碳酸氢根离子、氯离子,表：透细胞液中主要电解质含量（单位：mmol/L）,液体 Na+ K+ Cl- HCO3-唾液 胃液 胆汁 胰液 回肠液 盲肠液 脑脊液 汗 ,二、内环境的生理作用,细胞正常代谢维持器官功能人体生命所必需的条件药物发挥作用的基础,三、水、电解质与疾病,水、电解质失衡,疾病,治疗,四、治疗的特殊性,1、综合处
2、理 2、掌握纠治的速度与时间 3、注意监测,第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响,一、麻醉对水、 电解质平衡的影响,1、麻醉药物和方法对血管壁张力的影响 2、麻醉药物对内分泌影响 3、呼吸管理的影响,椎管内麻醉,交感神经阻滞,血管床容积,有效血容量相对不足,低血压,补液,麻醉恢复,血管张力恢复,液体超负荷,高血压,椎管内麻醉与体液平衡,二、手术创伤对水、 电解质平衡的影响,1、第三间隙2、体液丢失3、水钠潴留,（一）细胞外液（ECF）,（二）电解质,钠 钾 AG,第二节 麻醉手术后体液治疗 一、体液补充量的估计,1、术中体液补充量,术中体液补充量基础需要量+术前额外丢失量+术中额外丢失量,正
3、常人每天基础需要量呼吸道蒸发 350 ml皮肤蒸发 500 ml粪便 150 ml尿 1500 ml,总计约 2500ml,禁食期间基础需要量 （基础需要量 24） 禁食时间（h）,术中额外丢失量,1、出血 2、第三间隙 3、蒸发 4、漏出液：手术创面组织液和淋巴液,不同程度脱水时体液丢失量及补液量的估计,严重脱水 8% 80 ml/kg 中度胶水 6% 60 ml/kg 轻度胶水 4% 40 ml/kg,出血量与补液种类,出血量 补液种类, 5 ml/kg 晶体液（出血量 3）5 10 ml/kg 晶体液 10 20 ml/kg 晶体液+胶体液 20 ml/kg或Hct 20% 晶体液+输血
4、,出汗与体液丢失,出汗 不显性失水 微汗 11 17 ml/kg 大汗 35 ml/kg 室温 29 +500 ml,表、麻醉手术后体液补充量的计算,体液补充量=（术中需要量+术后需要量）-术中补充量 术中需要量：1、基础需要量2、术前额外丢失量：体液丢失、失血等3、术中额外丢失量：体液丢失、潴留、蒸发、漏出、失血等 术后需要量：1、基础需要量2、术后额外丢失量：引流、潴留、蒸发等3、麻醉对需要量的影响4、专科手术的特殊影响：TURP综合征等,术后额外丢失量,呕吐 胃肠减压 引流 瘘管 伤口 温度,二、输液的种类的选择,（一）有效循环血容量基本充足：晶体液基础需要量+额外丢失量,（二）有效循环
5、血容量不足1、体液总量无明显不足：胶体液：血容量晶体液：基础需要量+额外丢失量输血: 出血量 1/3或Hct 20%2、体液总量不足：内外兼顾晶：胶2：1,三、输液速度,1、体液缺失程度 2、输入液体的种类 3、病情：心肺肾 4、监测结果,第三节 钠代谢及紊乱,水钠的生理调节,1.渴感的调节 有效渗透浓度有效动脉血容量肾素-血管紧张素系统,渴感的调节,有效渗透浓度,有效血容量,肾素血管紧张素系统,渴感,2. 抗利尿激素的调节作用ADH,渗透性刺激 非渗透性刺激血容量的维持比渗透性浓度的维持对生命更为重要.,抗利尿激素的调节作用,血容量,渗透压,渗透感受器细胞渗透性脱水,心房容量感受器,ADH,
6、远曲小管、集合管水重吸收,渗透压,血容量,3. 醛固酮的作用aldosterone,肾素-血管紧张素系统 血浆钠离子钾离子浓度,醛固酮的作用,肾素血紧张素系统 去甲肾上腺素 肾上腺素 高钾、低钠,肾上腺皮质球状带分泌醛固酮,钠钾交换,氢钠交换,保钠排钾,4. 心房利钠因子 atrial natriuretic factor, ANF,血浆渗透浓度1）等渗性低钠血症（假性低钠血症）2）高渗性低钠血症3）稀释性低钠血症,一 低钠血症 hyponatremia,细胞外液容量1）细胞外液容量减少2）细胞外液容量正常3）细胞外液容量增多,（一）、伴有细胞外液容量减少的低钠血症 （低渗性脱水）：,1、病因
7、： 失钠大于失水 1）肾丢失2）肾外丢失3）医源性,2、临床特点（1）失钠大于失水（2）血浆渗透浓度降低（3）易休克（4）临床表现,（二）伴有细胞外液容量正常的低钠血症,1、病因：皮质醇不足甲状腺功能低下抗利尿激素异常增多症等,2、临床特点 （1）尿钠浓度、尿渗透浓度增高 （2）血渗透浓度、血钠浓度及血浆蛋白水平下降 （3）临床无明显水肿,（三）伴有细胞外液容量增多的低钠血症,1、病因 2、临床特点：（1）钠潴留小于水潴留（2）常伴有低钾、低蛋白、贫血、尿少、 尿钾高、尿比重高等,低钠血症对机体的影响,容易先发生循环系统症状休克,防止脑水肿的保护性机制,急性低钠血症,低渗,血浆水入脑,脑组织间
8、液流体压,脑组织间液,CSF,蛛膜网粒,血液,脑钠,进入脑组织的水,低钠血症初几个小时,脑组织失钾、钠、氯,脑细胞内渗透压,脑细胞水肿,持续性低钠血症,脑细胞内缓慢丢失氨基酸等有机物质,防止脑水肿的保护性机制,心血管系统 骨骼肌 肾功能,诊断,失钠病史 体征 实验室检查,治疗,1. 病因治疗：,低钠血症 治疗 细胞外液容量减少 等渗盐液 细胞外液容量正常 等渗盐液+利尿 细胞外液容量增多 高渗盐液+利尿,不同类型低钠血症的治疗,补钠： 缺钠（mmol）（140实测血钠浓度）0.2体重 1克氯化钠17 mmol钠,补钠注意事项,维持细胞外液容量正常 边治疗边监测 注意补钠速度,三 高钠血症 hy
9、pernatremia,（一）病因,1.伴细胞外液容量减少的高钠血症 2.细胞外液容量正常的高钠血症3.伴细胞外液容量增多的高钠血症,（二）对机体的影响,细胞内脱水高渗性脱水不常发生休克,（三）临床表现,口渴 脱水 神经症状,（四）诊断,病史 尿液检查 血液检查,（五）治疗,1、病因治疗： 2、按照分类给予不同的治疗 3、注意事项：慢速纠正高钠血症降血清钠速度应小于2mmol/(L.h),第四节 钾代谢及紊乱,钾的生理功能,1、维持细胞的新陈代谢 2、维持细胞渗透压及调节酸碱平衡 3、保持神经肌肉应激性及心脏的正常功能 （1） 细胞内外钾离子的浓度差: （2） 跨膜的离子通道: （3） 细胞膜
10、通透性: （4） 膜电导:,低钾血症,机体总钾量取决于细胞内钾含量 低钾血症不等于钾缺乏症 血清钾减少常伴有体内总钾量减少,一.病因和发生机制,钾摄入减少 钾排出过多 钾由细胞外进入细胞内 稀释性低血钾,一）对骨骼肌的影响,肌细胞膜电位负值增大，膜电位出现超极化而使肌细胞兴奋性降低。呼吸肌麻痹为重要死因。,二）对心脏的影响,心肌兴奋性兴奋性增高 心肌传导延缓 心肌自律性增高 心肌收缩性减弱,三）对肾脏的影响：,尿量增多、低比重尿、钾缺乏性肾病。 1）尿浓缩功能受损：2）氨生成和尿液酸化障碍：3）碳酸氢盐重吸收增多：4）钾缺乏性肾病：5）氯化钠重吸收：,四）对代谢的影响 五）对中枢神经系统的影响
11、 六）对消化系统的影响,低钾血症对中枢神经系统 影响机制,1。低钾血症时脑细胞静息膜电位增高使兴奋性下降； 2。缺钾影响糖代谢使ATP生成减少，影响脑细胞功能； 3。钾在维持膜钠钾ATP酶活性、脑细胞内液的正常渗透压和酸碱度方面都起着重要作用，因而低钾血症必然影响中枢神经系统功能。,三治疗,1病因治疗 2补钾原则,补钾原则,1、不能以血钾和心电图作为补钾依据 2、缓慢持续补充 3、补钾浓度限制 4、注意监测 5、心脏阻滞或肾功能不全者补钾速度减半 6、注意纠正低镁、低钙血症 7、纠下酸中毒前应补钾 8、减少钠的摄入 9、静脉补钾过渡到经口补充,第二节 高钾血症,一、病因一）摄入过量：二）排泄减
12、少：三）体内再分布：,排出障碍,1)肾功能衰竭 2)醛固酮不足 3)原发性肾小管钾分泌缺陷 4)药物抑制肾小管泌钾,钾体内再分布酸中毒蛋白质分解代谢增加严重挤压伤和烧伤截瘫严重感染,肾移植造成高钾的原因,1）体外保存的肾脏血管中的液体含钾量高； 2）移植肾最初尚无排钾功能； 3）肾移植的排斥反应导致少尿而引起高钾血症。 4）高钾性远曲小管性酸中毒,二、对机体的影响,一）骨骼肌：轻度增高：肌细胞兴奋性 肌肉轻度震颤、手足感觉异常 重度增高：肌细胞兴奋性 四肢无力软瘫、 腱反射减弱、呼吸肌麻痹等,二）心脏： 1.兴奋性：轻度时，兴奋性增高重度时，兴奋性降低或消失ECG：T波高尖，QT间期缩短 2.
13、传导性：降低ECG：受低钠、低钙血症和酸中毒的影响。,3.自律性：降低。血钾缓慢升高：广泛传导阻滞血钾快速升高：室性异位心律等 4.收缩性：降低。,三）其他：刺激许多激素释放（如 胰岛素、肾上腺素、醛固酮 等）、代谢性酸中毒等。,三、治疗,1、病因治疗 2、紧急治疗措施,治疗 起效时间 持续时间 钙剂 几分钟 30分钟 碳酸氢钠 30分钟 数小时 极化液 10分钟 2-4小时,紧急降低血钾措施,第五节 镁代谢及紊乱,镁的概述,食物中的镁：广泛存在于动植物细胞内，绿色蔬菜最多，其次为豆类、鱼、肉、蛋、硬水。,镁的生理功能,1.它是多种酶的激活剂 2.镁可影响细胞跨膜电位,房室结传导,神经肌肉兴奋性,心肌兴奋性及血管张力,低镁血症,血清镁浓度正常范围为 0.75-1.25mmol/L 低镁血症时总体镁并不一定减少 总体镁减少时通常伴有低镁血症,
