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1、祝同学们听课愉快！,兰大二院,胸心外科教研室,胸 部 损 伤,主讲人：王志强,兰 州 大 学 第 二 医 院 胸 心 外 科,Chest trauma,第一节：概 述,胸部损伤,钝性伤,穿透性伤,平时多见，一般引起闭合性伤，偶可造成开放性伤；体表看受伤面积大，且常伴有其他部位合并伤；依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损伤的深度和严重程度有很大的不同，从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏器伤。战时的钝性伤伤情往往严重。,病因分类,胸部损伤,钝性伤,穿透性伤,战时多见，且由于现代火器的高速度、高能量和高杀伤力的特点，常造成多发、多部位于开放伤。平时穿透性伤约95，发生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃器切割
2、和锐器刺伤，极少数为火器伤，体表看伤口范围局限，可根据穿透方向来估计哪些结构和脏器可能受伤。,病因分类,一、疼痛和胸壁稳定性破坏； 二、失血； 三、肺与纵隔受压； 四、胸腔负压受损； 五、肺损伤； 六、气道阻塞； 七、膈肌功能与膈肌破裂； 八、纵隔和心脏压塞。,致伤机理和病理生理变化,救治原则,Ventilation：保持呼吸道通畅、通气和给氧；,Infusion： 输血、补液扩容以防治休克；,Pulsation： 监护心脏搏动，维护心泵功能以及进行心肺复苏；,Control： 控制出血；,Operation：开胸手术。,救治原则,需要紧急处理而不容许进行更多检查（包括X线胸片）的伤情:,!,
3、呼吸道阻塞； 浮动胸壁的反常呼吸运动； 开放性气胸； 张力性气胸； 大出血； 急性心包填塞。,救治原则,需要开胸探查的伤情(指征):,气管、支气管损伤及严重的肺裂伤； 食管破裂； 心脏大血管损伤； 胸腹联合伤； 胸内存在较大的异物； 胸膜腔内进行性出血； 胸壁大块缺损。,一处 血管连其实心,救治原则,急诊室开胸探查的伤情(指征):,穿透性胸伤重度休克者；穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。,!,第二节：肋骨骨折,概 述,第47肋：最常见的骨折部位：较长且固定，容易折断。 第13肋：较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少发生骨折。 810肋： 虽较长，但不与胸骨直接接连，而连接于肋弓
4、上，有弹性缓冲，较不易折断。 11、12肋：为浮肋，前端游离不固定，活动度较大，骨折更为少见。,单根肋骨骨折:仅有1根肋骨骨折; 多发性肋骨骨折:2根或2根以上肋骨骨折; 单处骨折:每根肋骨仅一处折断; 多处骨折:每根肋骨有两处或两处以上折断。连枷胸（flail chest）:在多根多处肋骨肋骨骨折时，胸壁局部失去支撑而发生软化，当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，称连枷胸。这种呼吸与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸”。反常呼吸可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响肺通气和血液回流，导致缺氧、CO2储留及
5、循环功能紊乱。,肋骨骨折分类,连枷胸（flail chest）,连枷胸视频,诊 断,疼痛 气短 咯血,治 疗,肋骨骨折一般不需整复及固定，错位愈合基本不影响生理功能。肋骨骨折之处理关键在于止痛和防治并发症。,1.止痛，服用止痛药、用普鲁卡因肋间神经阻滞或封闭骨折处。 2.局部固定制动： (1)闭合性单根肋骨骨折，可采用多头胸带、弹性胸带或半环式宽胶布重叠固定； (2)闭合性多根多处肋骨骨折，可采用沙袋或纱布垫环状弹力包裹来稳住浮动胸壁或嘱病人卧于伤侧。 3.维护呼吸功能，必要时给氧，鼓励病人咳嗽排痰或定期叹气（吹气）或深呼吸。如血气分析表明换气功能不全和（或）缺氧者，则应用呼吸机辅助呼吸。,治
6、 疗,肋骨骨折一般不需整复及固定，错位愈合基本不影响生理功能。肋骨骨折之处理关键在于止痛和防治并发症。,4.防治休克。 5.清创处理，按清创处理原则进行。对开放性肋骨骨折清创时间可延长至小时，视伤口污染情况而定。 6.预防感染： (1)应用抗生素； (2)预防破伤风，开放性肋骨骨折常规应用破伤风抗毒血清。 7.对症支持治疗。 8.处理合并损伤。,胸带固定视频,第三节：气 胸,气体来源：,定义：胸膜腔内积气称为气胸。,定义：胸膜腔内积气量少，压力仍低于大气压。 特点：气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，,闭合
7、性气胸,临床表现： 症状：可无明显表现，或表现为气短。 体征：望诊：患侧胸廓饱满；触诊：患侧呼吸动度减弱，气管偏健；叩诊：患侧呈鼓音；听诊：患侧呼吸音减弱。 辅助检查：胸片显示：肺萎陷，胸膜腔积气。,闭合性气胸,治疗： 积气量少（30），无需特殊处理，12周可自行吸收； 积气量多，可行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术； 抗感染，对症治疗。,闭合性气胸,定义：胸壁破损连通大气和胸膜腔，气体自由进出胸膜腔。 特点：1、患侧肺萎陷；2、健侧肺扩张受限：患侧胸内压为大气压，而高于健侧纵隔偏健侧，3、纵隔扑动（mediastinal flutter） 。4、可伴有休克。,开放性气胸,纵隔扑动（mediast
8、inal flutter）：在开放性气胸患者，呼、吸时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向患侧，称为纵隔扑动，可加重缺氧及二氧化碳储留，并影响静脉回心血量，引起循环障碍。,开放性气胸,纵隔扑动（mediastinal flutter）,临床表现： 症状：严重呼吸困难，疼痛。 体征：望诊：胸部吸吮伤口；触诊：患侧呼吸动度减弱，气管偏健；叩诊：患侧呈鼓音；听诊：患侧呼吸音消失。 辅助检查：胸片显示：胸膜腔大量积气，肺萎陷，纵隔偏健。,开放性气胸,治疗： 迅速变为闭合性气胸； 胸腔闭式引流术；清创缝合术； 抗休克、抗感染，对症治疗； 一般治疗：吸氧、鼓励咳嗽排痰等
9、。,开放性气胸,定义：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。,张力性气胸,气体只进不出,特点：1、患侧肺严重萎陷；2、健侧肺受压，纵隔严重偏健侧；3、循环障碍。4、皮下积气；,张力性气胸,临床表现： 症状：严重呼吸困难，紫绀，烦躁，意识障碍。 体征：望诊：伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，颈静脉怒张；触诊：患侧呼吸动度显著减弱，气管显著偏健，皮下气肿；叩诊：患侧呈高度鼓音；听诊：患侧呼吸音消失。 辅助检查：1、胸腔
10、穿刺有高压气体外推针筒芯；2、胸片显示：胸膜腔大量积气，肺萎陷，纵隔严重偏健。3、P，BP，SaO2 。,张力性气胸,治疗： 迅速穿刺胸膜腔减压排气； 闭式胸腔引流术； 抗休克、抗感染，对症治疗； 一般治疗：吸氧、鼓励咳嗽排痰等； 持续漏气者可开胸探查。,张力性气胸,减压排气,第四节：血 胸,血液来源：,定义：胸膜腔内积血称为血胸。,血胸分类:,少量血胸,中量血胸,大量血胸,临床表现（大、中量血胸）： 症状：1、低血容量休克：面色苍白，脉细而速，血压下降，躁动不安等；2、严重呼吸困难。 体征：望诊：患侧胸壁饱满；触诊：患侧呼吸动度减弱，气管显著偏健；叩诊：患侧呈浊音；听诊：患侧呼吸音减弱或消失
11、。 辅助检查：1、胸腔穿刺有不凝血；2、胸片显示：胸膜腔积液，肺萎陷，纵隔偏健。3、P，BP，Hb。,血胸,治疗： 胸膜腔穿刺术； 闭式胸腔引流术； 开胸探查术； 抗休克、抗感染，对症治疗； 一般治疗：吸氧、鼓励咳嗽排痰等。,血胸,进行性血胸,P ，BP ：持续脉搏加快，血压下降，或经输血补液后血压仍不稳定； 胸腔闭式引流量多：胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上； Hb ，RBC ，HCT ：血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。,凝固性血胸,由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏
12、、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。,感染性血胸,定义：积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸。,感染性血胸,判断：1、中毒表现： 畏寒、高热等感染的全身表现；2、溶血法检查：抽出积血1ml加入5ml蒸馏水中，混合后放置3分钟，无感染时呈淡红色透明状，感染时呈混浊或絮状物；3、涂片法检查：将抽出的积血涂片行红、白细胞计数，无感染时与外周血相似（500：1），感染时白细胞计数增加，达100：1时可确诊。4、细菌学法：
13、 积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸膜腔穿刺术,闭式胸腔引流术,适应症：气胸、血胸、脓胸需持续排气、排液者； 开胸术后。,闭式胸腔引流术,引流部位：气胸：第二肋间锁骨中线稍外侧； 液胸：腋中线与腋后线间第6或7肋间。,闭式胸腔引流术,拔管指征： 24小时内无气体排出，或液体引流量50ml/24h； 胸片示：胸膜腔内无积气、积液，肺膨胀良好。,闭式胸腔引流术,第五节：创伤性窒息,定 义,胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢.,胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉.,静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血.,头、颈、胸及上肢范
14、围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑.,定 义,胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢.,胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉.,临床表现,出 血,1、面、颈、上胸皮肤,紫蓝色瘀斑,2、口鼻腔粘膜、球结膜,瘀斑、甚至出血,3、视网膜、视神经,视力障碍,5、脑内点状出血，脑水肿,耳鸣、听力障碍,意识障碍、烦躁不安 四肢痉挛性抽搐 瞳孔扩大或缩小,4、鼓膜破裂、外耳道出血,在严密观察下给予对症治疗； 半卧位休息、保持呼吸道通畅、吸氧； 抗菌素预防感染等； 处理合并症，包括防治休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等； 对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须
15、特殊处理，23周可自行吸收消退。,治 疗,第六节：肺爆震伤,爆炸产生巨大能量，借助于气体或液体等周围介质，形成高速高压的气浪或水波浪，冲击胸壁并使肺撞击胸壁，所致肺损伤称为肺爆震伤。,定 义,症状： 1、呼吸系统：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促； 2、神经系统：抽搐、昏迷。 体征：听诊：呼吸音减弱、管状呼吸音和较广泛的湿啰音。 辅助检查：胸片示：肺纹理增粗、散在斑点状或片状阴影，严重时可出现大片密度增高影。,临床表现,1、保持呼吸道通畅，给氧等； 2、抗感染、对症治疗； 3、必要时呼吸机辅助呼吸。,治 疗,第七节：心脏损伤,心脏损伤,心脏挫伤,心脏破裂,瓣膜、腱索或乳头肌损伤,室间隔穿破,心脏挫
16、伤,概述：1、轻度：心外膜或心内膜下心肌出血，少量心肌纤维断裂；2、重度：心肌广泛挫伤，大面积心肌出血，甚至坏死。易发生严重心律失常或心力衰竭。,心脏挫伤,症状：1、轻度：可无明显症状；2、中、重度：胸痛、心悸、气促、心绞痛。,心脏挫伤,辅助检查： ECG：ST段抬高，T波低平或倒置，心动过速，房性、室性早搏等心律失常； 超声心动图：可显示心脏结构和功能的改变； CK ，CKMB ，LDH ，LDH1 ，LDH2 。,心脏挫伤,治疗： 休息、严密监护、吸氧、镇静； 治疗并发症，如心律失常或心力衰竭。,心脏破裂,概述： 穿透性暴力所伤：占大多数； 钝性暴力所伤：占极少数，大多数死于事故现场。 心脏破裂的好发部位：右心室左心室右心房左心房,
