肺动脉高压2011概念、分类、诊疗策略

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1、肺动脉高压 2011 概念、分类、诊疗策略,北京协和医院呼吸科 徐凯峰 2011-12-16,2,肺高血压：并非罕见！,特发性肺动脉高压：罕见病肺高血压：常见，可见于各科疾病,3,中国患者人数估计,中国Group I 每年新发病人数 13亿 x 76% x 2.3/million = 2272 人 中国Group I 现患人数估计 13亿 x 76% x 12.4/million = 12251 人 (基于REVEAL研究估计),4,基本概念,Pulmonary hypertension肺高血压Pulmonary arterial hypertension 肺动脉高压Idiopathic PA

2、H 特发性肺动脉高压,5,PAH疾病进展示意图,时间,PAP,PVR,CO,无症状期/ 代偿期,症状期/失代偿期,出现症状,右心功能不全,衰退期/已失代偿期,6,肺高血压的概念,健康成人，静息，仰卧位，空气吸入，海平面：mPAP 14 3 mmHg。正常上限20mmHg。21-24mmHg意义尚不明确。 肺高血压 mPAP 25 mmHg 运动后肺高压没有标准。（过去标准 30） PAP = 肺循环阻力 x 心排血量 + 左房压 肺高血压和肺动脉高压不是一个概念（pulmonary hypertension vs pulmonary arterial hypertension）,7,影响PAP

3、的三个因素 肺循环阻力、心排血量、左房压,心排血量增加 先天性心脏病 运动 肺循环阻力增加 肺血管收缩：低氧、感染、药物，等 血管床丢失：肺血栓、肺间质病 血粘滞度增加 肺循环出路受阻 左心疾病 肺静脉病变,8,9,肺动脉高压的概念,肺动脉高压（PAH）是由于肺动脉循环血流限制后肺循环阻力增高导致的一种综合征，最终会导致右心衰竭。PAH是肺高血压（PH）五个分类中的第一类。 PAH的诊断需要除外其他分类的原因。,10,欧洲指南的定义,11,四次分类、四次国际会议,第一届国际肺动脉高压会议（Geneva, 1973） 第二届世界肺高血压会议（Evian, 1998） 第三届世界肺高血压会议（Ve

4、nice, 2003） 第四届世界肺高血压会议（Dana Point, 2008）,12,肺高血压最新临床分类 Dana Point, 2008,1.肺动脉高压 (PAH) 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知 1.3药物和毒物诱导 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）

5、和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病 3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 3.1 COPD 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 3.4 睡眠呼吸紊乱 3.5 肺泡低通气疾病 3.6 慢性高原暴露 3.7 肺发育异常 4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH) 5.其他不明原因多因素机制的肺高血压 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病

6、 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,13,Dana Point：第一类,1.肺动脉高压 (PAH) 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知 1.3药物和毒物诱导 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3 门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,14,遗传性

7、肺动脉高压,不再使用“家族性肺动脉高压 (familial PAH)”，改用“ heritable PAH”,1. 肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMP21.2.2 ALK1, endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）1.2.3 未知,15,遗传性PAH,BMPR2突变 家族性PAH: 70%突变 特发性PAH: 10-40%突变 ALK-1, endoglin 遗传性出血性毛细血管扩张症 PAH有两种原因，和FPAH相似，或与肺动静脉瘘有关 其他,16,药物和毒素：单列于PAH下,阿米雷司 芬氟拉明 右芬弗拉明 毒性菜籽油安非他明 L-色氨酸 甲

8、基安非他明,可卡因 苯丙醇胺 贯叶连翘提取物 化疗药 选择性5-羟色胺 再摄取抑制物口服避孕药 雌激素 烟草吸入,17,相关PAH：发病情况,系统性硬化症：7-12%HIV感染：0.5%门脉高压：2-6%,18,相关PAH: 其他变动,Congenital heart disease (原先：congenital systemic-to-pulmonary shunts) 新列： 血吸虫病 慢性溶血性贫血 划到第五类：甲状腺疾病、糖原贮积病、高雪病、骨髓增生疾病、脾切除术,19,先天性体-肺循环分流解剖-病理生理分类,临床分类 (四类) Eisenmenger 综合症 体-肺分流相关PAH P

9、AH伴小的心脏缺损 先天性心脏病手术后的PAH,20,Dana Point: 第一类之1,1 PVOD/PCH,1.PAH 1.1 特发性 1.2 遗传性 1.3 药物和毒物 1.4 相关性 1.5 新生儿 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,* PAH、PVOD、PCH可能是同一个疾病谱的不同表现,21,Dana Point：第二类,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 主要累及左房或左室的心脏疾病2.2 二尖瓣或主动脉瓣病变,Venice, 2003:,Dana Point

10、, 2008:,22,Dana Point: 第三类,3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 3.1 COPD 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 3.4 睡眠呼吸紊乱 3.5 肺泡低通气疾病 3.6 慢性高原暴露 3.7 肺发育异常,23,Dana Point：第四类,4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH),4.与慢性血栓和/或栓塞疾病相关的肺高血压 4.1 肺动脉近端血栓栓塞 4.2 肺动脉远端血栓栓塞 4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）,Venice, 2003:,Dana Point, 2008:,24,Dana Point: 第五类,5.其他不

11、明原因多因素机制的肺高血压 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,25,肺高血压最新临床分类 Dana Point, 2008,1.肺动脉高压 (PAH) 1.1 特发性肺动脉高压 1.2 遗传性肺动脉高压 1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (伴或不伴有遗传性毛细血管扩张症)1.2.3 未知 1.3药物和毒物诱导 1.4 危险因素或疾病相关性肺动脉高压1.4.1 结

12、缔组织病1.4.2 HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4 遗传性心脏病1.4.5 血吸虫病1.4.6 慢性溶血性贫血 1.5 新生儿持续性肺动脉高压 1. 肺静脉闭塞病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤样增生症（PCH）,2.与左心疾病相关的肺高血压2.1 收缩性功能紊乱2.2 舒张性功能紊乱2.3 瓣膜病 3.与肺疾病和/或低氧相关的肺高血压 3.1 COPD 3.2 间质性肺疾病 3.3 其他混合性限制和阻塞性通气异常疾病 3.4 睡眠呼吸紊乱 3.5 肺泡低通气疾病 3.6 慢性高原暴露 3.7 肺发育异常 4.慢性血栓栓塞性肺高血压 (CTEPH) 5.其他不明原因多因素机制的肺高血压

13、 5.1 血液疾病：骨髓增生性疾病、脾切除术 5.2 系统性疾病：结节病、肺朗格汉斯组织细胞增生症、肺淋巴管肌瘤病、神经纤维瘤病、血管炎 5.3 代谢病：糖原贮积病、高雪病、甲状腺疾病 5.4 其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎、慢性肾衰血透者,26,肺高血压诊断思路,如何发现肺动脉高压患者？ 筛查：高危人群组 症状/体征：(1) PAH相关，(2) 相关疾病相关 EKG：右心负荷增加，电轴右偏，右室肥大 心脏超声 CXR/CT,27,高危人群筛查举例,结缔组织病 协和：25%(29/114) screened SLE、MCTD、系统性硬化、原发干燥、等 COPD 中国，估测合并肺高压人数 250

14、0万 大部分为轻度增高 重症COPD: 50%肺高压,28,常见症状,呼吸困难 咯血 胸痛 晕厥 其他：乏力、心悸、浮肿、声嘶,29,来自其他检查,CXT/CT ECG 超声心动图,30,心脏彩超,最常用的筛查方法 计算方法：肺动脉收缩压 = 4 x 三尖瓣反流速率 + 右房压估测值肺动脉平均压 = 0.61 x PA收缩压 + 2 不适用于轻症和无症状的患者筛查,31,PH确诊手段： 右心导管和血管反应性,肺高血压确立诊断的必备检查 检查目的：(1) 有无肺高压？(2) 血液动力学受损的严重性？(3) 血管反应性？(4) 治疗监测 血管反应性阳性标准：mPAP降低 10mmHg，绝对值降低至

15、40mmHg，CO不变或增加。,32,急性肺血管扩张试验阳性,iPAH: 13% 阳性, 1年后其中只有43%保持长期阳性,33,WHO功能分级,WHO I: 日常活动不受限制WHO II: 体力活动轻度受限， 静 息时无不适，日常活动后出现气短、 乏力、胸痛或近乎晕厥WHO III: 体力活动明显受限，静 息时无不适，轻微日常活动即导致 气短、乏力、胸痛或近乎晕厥WHO IV: 不能做任何体力活动，有 右心衰竭的征象，休息时有气短/乏 力，任何体力活动都可加重症状,34,运动能力评估,6分钟步行试验：6MWD 被很多临床试验作为主要研究终点 和预后相关心肺运动试验,35,血生化指标,尿酸 B

16、NP (脑钠肽)/NT-proBNP NT-proBNP 更佳 肌钙蛋白T（TnT），肌钙蛋白I（TnI） Other markers,36,评价PAH疾病严重程度，稳定性和预后的参数,37,PAH随访和评估方案,38,PAH的治疗,治疗目标 强调综合评估和治疗的重要性 严重性、一般治疗、支持治疗 血管反应性评估 疗效评估 靶向药物治疗 总体死亡率下降了43% 总体住院率下降了61%,39,PAH的预后曾经很差 如果无法治疗，现在依然很差,40,PAH预后：现代治疗改变预后,41,比较,42,43,常用支持治疗,持续氧疗：如果PO2 60 mmHg 利尿剂：如果有右心功能不全或液体潴留 口服抗

17、凝药 地高辛：房性心动过速,44,钙通道拮抗剂,适用于血管反应试验阳性的患者 常用药物： 硝苯地平、氨氯地平：适用于心率相对慢者 地尔硫卓：适用于心率相对较快者 使用剂量超出常规剂量(从小剂量开始) 硝苯地平：120-240 mg/d 地尔硫卓: 240-720 mg/d 3-4月治疗后需评估治疗效果,45,降肺动脉高压药物分类,前列环素类药物 依前列醇 epoprostenol 曲前列环素 treprostinol 临床试验正在进行 贝前列素 beraprost 伊洛前列素 iloprost，万他维 (2.5-5 g, 6次/d) 内皮素受体拮抗剂 波生坦 bosentan (125 mg q12h) 安立生坦 ambrisentan (5-10 mg qd) 磷酸二酯酶5抑制剂 西地那非 sildenafil (20 mg q8h) 伐地那非 vardenafil (5 mg q12h) 他达那非 tadalafil (40 mg qd),