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1、心血管疾病合并糖尿病 的药物选择原则,心脏中心干部病房 黄建宁,主要内容,心血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病对心血管疾病患者的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,冠心病患者多合并糖尿病,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,（n3513）,中国心脏调查：,一半以上冠心病患者合并糖尿病,44的冠心病患者合并糖尿病,（n4961）,欧洲心脏调查：,主要内容,心血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病的心血管疾病患者
2、的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,糖尿病显著增加心血管事件发生风险,事件数/百人年,无心梗史人群,有心梗史人群,事件数/百人年,心肌梗死,心肌梗死,卒 中,卒 中,非糖尿病,糖尿病,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,EastWest研究,n2194,n238,糖尿病显著增加心血管疾病患者 心血管死亡率,Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34.,2.8倍,EastWest研究,有心梗史人群 n238,主要内容,心
3、血管疾病合并糖尿病流行病学 糖尿病的心血管疾病患者的心血管危害 心血管疾病合并糖尿病患者降糖药物选择原则,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,降糖药物疗效比较,疗效,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,降糖药物的安全性,安全,心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P
4、=0.03,P=0.06,荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近,罗格列酮与心血管风险,Nissen SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online.,安全,+,+,罗格列酮增加充血性心力衰竭风险,Presentation on ADA 2007 67th Annual Scientific Sessions,安全,RECORD中期结果 n4447,P0.006,充血性心力衰竭发生数,二甲双胍/磺脲类,罗格列酮,2.24,风 险 比,缺 氧,双胍类降糖药与心血管疾病,死亡率501,1.潘长玉主编Joslin糖尿病学1
5、4版，北京：人民卫生出版社；2007.,心衰及严重心肺疾病,缺 氧,安全,1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心血管疾病合并糖尿病患者 需要无心血管禁忌的降糖药,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应,安全,低血
6、糖患者心脏缺血事件明显增加,美国19例72小时血糖检测研究,Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003.,*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比,全部事件,胸痛/心梗,心电图异常,发生事件数,N/A,低血糖,无快速波动 的正常血糖,高血糖,*,*,安全,低血糖患者冠心病死亡率显著升高,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 ;11(2):135-43.,*P0.0001,死亡率（）,*,低血糖 n131,血糖正常
7、n9308,安全,降糖药物与低血糖,安全,胰岛素促泌剂可诱发低血糖,1.Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60.,2.Saloranta C, et al. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(9):41714176,安全,胰岛素更易诱发严重低血糖,口服降糖药,严重低血糖事件/100病人年,胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,13倍,Leese GP, et al. DiabetesCare26:11761180,2003,苏格兰 N=8655 1年,安全,合理选择降糖药物,ESC
8、/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,双胍类 格列奈类 糖苷酶抑制剂,胰岛素抵抗,双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或胰岛素类似物,空腹高血糖,糖苷酶抑制剂短效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素或胰岛素类似物,餐后高血糖,磺脲类 格列奈类 胰岛素,胰岛素缺乏,代谢状态,降糖药,安全,降糖药物联合应用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9.,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应,安全,降糖药物与其它药物相互作用
9、,格列奈类药物,磺脲类药物,磺胺类,水杨酸类,吲哚美辛,青霉素,非选择性 受体阻断剂,ACE抑制剂,非甾体抗炎药,水杨酸类,调整剂量,调整剂量,安全,降糖药物的安全性,心血管禁忌 低血糖 联合用药 肝肾毒性及其它不良反应,安全,降糖药肝肾毒性及其它不良反应,A consensus statement from the American Diabetes Association. DIABETES CARE 2006;29:1963-1972,安全,心血管疾病合并糖尿病,安全,疗效,益处,心血管疾病合并糖尿病降糖药物选择原则,各种降糖药与心血管受益,益处,二甲双胍降低肥胖糖尿病患者心血管事件,U
10、KPDS 33. Lancet 1998;352:837-853,UKPDS,肥胖糖尿病患者,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压, 49% p=0.0326,任一心血管事件,31,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖有效降低IGT人群CVD事件,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,阿卡波糖对2型糖尿病患者具显著心血管受益,胰岛素治疗,什么时候起始用胰岛素？ 胰岛素如何用？,T2DM的治疗依赖胰岛B功能,Adapted from UKPD
11、S Group. Diabetes 1995;44:1249,细胞功能(%),N = 376,诊断,口服降糖药物,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素的分类,按物种分类 动物胰岛素 生物合成的人胰岛素或胰岛素类似物 按作用时间分类 速效（诺和锐、赖脯胰岛素） 短效（R） 中效（NPH） 长效（Glargine、诺和平） 预混胰岛素或胰岛素类似物,胰岛素常规治疗的常用方案,口服抗糖尿病药+基础胰岛素口服抗糖尿病药+预混胰岛素预混胰岛素,胰岛素强化治疗的常用方案,胰岛素泵 (CSII) 胰岛素多次注射：1. 短效中效：3短2中，3短+1中2. 速效长效：3速1长3.速效胰岛素3次或多次注射,住院
12、患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活 生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D, et al. J Hosp Med. 2008;3(Suppl 5):17-28,围手术期,ICU,住院患者 饮食成分和饮食量变化极大， 饮食时间不固定,需要灵活方便的给药,诺和锐：餐时注射 灵活方便,Brunner GA. Diabet Med. 2000;17(5):371-375,诺和锐餐前餐后注射不影响疗效，给患者带来灵活方便的给药时间，尤适合进餐不规律的围手术期、ICU、儿童、妊娠等患者,诺和锐更好的控制餐后血糖显著减少T2DM患者心血管
13、事件发生风险,HARUO NISHIMURA. ADA 2008; 163-OR,ADA 2010院内高血糖控制目标,血糖控制目标尚需个体化 密切监测血糖，尽量减少低血糖 静脉胰岛素治疗为危重患者的首选 基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选 大部分患者不适合使用口服降糖药,ADA. Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61 Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,内科危重患者 7.8-10mmol/L,非危重患者 餐前6.1-7.8mmol/L 餐后10mmol/L,外科重症监护患者 6.1-7.8mmol/L,心血管疾病合并糖尿病患者需要降糖药,无心血管禁忌 不造成低血糖,有效降糖,降低心血管风险,BEST,安全,Thanks,
