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1、结直肠肿瘤,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 何超,奥黛丽.赫本,罗马假日,王均瑶,著名企业家 38岁去世,李登辉 2011年10月30日发现结肠癌，11月1日手术,癌症 城 市 农 村 部位 1991年 2000年 变化（%） 1991年 2000年 变化（%） 全部 123.92 146.61 18.31 101.39 112.57 11.03 肺 32.53 42.08 29.38 14.29 21.11 47.73 肝 19.36 22.19 13.04 22.25 26.06 17.12 胃 19.69 19.94 1.27 22.55 20.94 -7.14 食管 8.94 9.06
2、1.34 16.32 15.24 -6.62 结直肠 8.53 11.19 31.18 5.14 6.04 17.51 乳腺 3.11 4.32 38.91 1.51 2.11 39.73 白血病 3.60 3.82 6.11 3.31 3.18 -3.93 鼻咽 2.17 2.14 -1.38 1.70 1.78 4.72 宫颈 1.49 1.08 -27.52 2.31 1.91 -17.32 膀胱 1.83 2.26 23.50 0.89 1.11 19.82,1991-2000年我国部分地区主要癌症死亡率(1/10万),中国肿瘤2002;(11)5,每 3 分钟发生 1 例结直肠癌!
3、每 5 分钟死亡 1 例结直肠癌！,结直肠肿瘤分类,良性疾病 增生性息肉 错构瘤 腺瘤 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 乳头状腺瘤 家族性腺瘤性息肉病（FAP),结直肠肿瘤分类,恶性疾病 上皮来源 腺癌（占90%以上） 神经内分泌癌 鳞状细胞癌 腺鳞癌 Bowen病，肛周Paget病 恶性黑色素瘤 干细胞癌,淋巴组织来源 恶性淋巴瘤 髓外浆细胞瘤,间叶组织来源 平滑肌肉瘤 横纹肌肉瘤 脂肪肉瘤 纤维肉瘤,病因学和流行病学,地域分布 人种 社会经济低位 酒精和烟草 饮食 炎症性肠病 遗传易感性：Lynch综合症（I型，II型） 其他：胆固醇，细菌，胆囊切除术，放射线， 结肠外肿瘤等,结直肠
4、癌发病率、死亡率明显上升（2007年）,年递增约4%,赵平，陈万青。中国肿瘤年报2010，军事医学科学院出版社,11月10日 邵逸夫医院肛肠外科部分患者列表,页面显示为33名患者其中结直肠肿瘤24名恶性肿瘤20名男性 12名 女性8名年龄 41-79岁,Copyright 2008 Hwei-Ming Wang. All rights reserved.,台灣男女性10大癌症發生分率, 2006年,27%肝癌=7,167 + 2,925 = 10,092,28%腸癌= 5,793 + 4,455= 10,248,24%肺癌=5,756 + 2,992 = 8,748,Sian Jones,PN
5、AS March 18, 2008 vol. 105 no. 11 42834288,正常粘膜上皮,增生/息肉,腺 瘤,早期癌,5-10 年,筛 查 和 干 预,进展癌,2-5 年,发病率,死亡率,症状和体征,早期无任何症状 排便习惯改变 便血 粘液便 疼痛、里急后重：提示侵犯临近组织 肿块 肠梗阻 贫血，消瘦，发热 其他：腹膜炎，败血症，皮肤表现，肠套叠等,诊断,大便隐血 直肠指诊：直肠癌最基本的诊断方法 结肠镜和病理活检：金标准 影像学检查：钡灌肠及气钡双重造影，CT仿真肠镜；腹部CT，MRI，超声 直肠癌局部评估：MRI，腔内超声，高分辨率CT； 相关转移部位检查：胸部和肝脏CT，骨EC
6、T等 实验室检查：CEA, CA19-9，CA72-4，CA24-2,Normal,T2,T1,Mesorectal node,T4,T3,腔内超声,核磁共振,C T,病理,宏观表现 隆起型 浸润型 溃疡型 微观表现 高分化 中分化 低分化 粘液腺癌，印戒细胞癌 乳头状腺癌,分期,TNM分期 DUKES 分期,AJCC第七版,肿瘤播散途径,直接侵犯与种植转移 侵犯周围器官 腹膜、卵巢转移,淋巴道转移： 肠系膜淋巴结转移 系膜根部血管旁淋巴结转移 区域外淋巴结转移：腹膜后，锁骨上,血行转移 肝（30-50%） 肺 骨 脑神经侵犯,治疗,手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 靶向药物治疗,综合治疗,手
7、术治疗,右半结肠切除术 盲肠癌 升结肠癌 结肠肝曲及横结肠近肝曲癌 横结肠切除术 横结肠中段癌 左半结肠切除术 横结肠近脾曲及脾曲癌 降结肠癌 乙状结肠切除术 乙状结肠癌,结肠癌,https:/hopkinsresearch.org,手术治疗,经腹直肠癌前切除术 传统观点：直肠距肛6-8cm以上肿瘤 新观点：能保证肿瘤根治性切除且切缘保证2cm 争议 经腹会阴联合切除术 因肿瘤位置或侵犯程度的原因，不能行保肛手术者 经腹直肠癌前切除+乙状结肠造口术 因全身原因不能耐受肠吻合的患者,直肠癌,https:/hopkinsresearch.org,手术治疗 新进展,腹腔镜手术全直肠系膜切除术（TME
8、）-已成为标准推广全结肠系膜切除术-新概念低位保肛技术的发展,化疗,化疗指证 远处转移患者 III期患者：术后病理提示淋巴结转移 高危的II期患者：术后检出淋巴结少于12个；肠梗阻；肠穿孔；病理分化差；T4；肿瘤旁淋巴血管侵犯； 化疗药物 5-氟尿嘧啶-基础药物 奥沙利铂 伊立替康 卡培他滨,放射治疗-直肠癌,术前放疗的重要性和优势 降低局部复发率 提高保肛率 减少毒副作用：放射性肠炎等 增加放疗敏感性：血供丰富术后放疗 术后病理示肿瘤侵犯肠壁肌层全层 有淋巴结转移,靶向药物治疗晚期患者的希望,贝伐单抗Bevacizumab抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)西妥昔单抗Cetuximab
9、抗表皮生长因子受体(anti-EGFR),Avastin/bevacizum /贝伐单抗,2004年2月上市，用于晚期结直肠癌。 首个上市的作用于VEGF的重组人源化单抗 与5-FU为基础的化疗联用，转移性结直肠癌一线用药,Angiogenesis,bevacizum,爱必妥Erbitux/C-225/cetuximab/西妥昔单抗,FDA于2004年批准，用于FOLFOX或FOLFIRI方案失败的晚期结直肠癌。 靶向EGFR的嵌合型单抗。 与5-FU基础的化疗联用 K-ras基因野生型有效,随访,结直肠癌术后一般监测 病史、体格检查和CEA检查： 2年内每36个月1次，然后每6个月1次，共5
10、年；5年后每年1次。 CT：腹部和盆腔CT每年1次，共3年； 肠镜：术后1年肠镜检查，然后根据复查情况或症状安排下一次肠镜检查时间。,结肠镜检查 术后1年内进行 术前未完成全结肠镜检查，则术后36月行结肠镜检查 若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径大于1cm或高级别上皮内瘤变），须在1年内复查 若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年1次。,低位直肠癌术后患者推荐每半年1次直肠镜检查，共5年,讲课仅2课时,2000多页,知识更新,快,不断学习,有重点 有目的性,教科书类,专业期刊,临床指南和规范,结直肠癌诊治在临床医疗中随着询证医学证据的不断增加，和医学基础理论的不断更新，每年、每月甚至每天
11、都会有治疗理念和诊治方法的变化 医疗实践中，必须遵循现有的临床指南和诊治规范； NCCN结直肠癌指南 卫生部结直肠癌诊疗规范 尚未纳入指南和规范的新诊疗方法，需要应用时，应尽量纳入临床试验。,多学科诊治模式,MDT(multi-disciplinary team)MDT在国外的大型医学中心已经成为疾病治疗的重要模式。多学科综合治疗模式是医学发展的必然趋势,邵逸夫医院CRC-MDT的开展,添加病例,MDT网络会诊决策系统,思考题,结直肠癌的主要临床表现有那几个？ 临床评估直肠癌局部侵犯深度和周围淋巴结情况的主要检查方法有哪几种？ 结直肠癌转移和扩散途径有哪几种？ 根据不同的肿瘤部位，结肠癌手术的方式有哪些？ 直肠癌术前辅助治疗（放化疗）的指证 结直肠癌术后随访的基本原则,
