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1、中枢神经系统细菌感染的中枢神经系统细菌感染的 抗菌治疗抗菌治疗吕晓菊吕晓菊 教授教授四川大学华西医院感染性疾病四川大学华西医院感染性疾病中心中心CNS感染的定义感染的定义 CNS感染的诊断感染的诊断 CNS感染的治疗感染的治疗内容提要CNS病原体病原体细菌细菌 真菌真菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫 朊蛋白朊蛋白脑膜脑膜脑实质脑实质脊髓脊髓脊髓膜脊髓膜血管血管各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病起急、慢性炎症性疾病中枢神经系统中枢神经系统(CNS)感染感染病 毒真 菌细菌脑膜炎奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、 肺炎链球肺炎链球 菌、流感
2、嗜血杆菌等菌、流感嗜血杆菌等 螺旋体、支原体、立克次体螺旋体、支原体、立克次体 结核杆菌、非结核分枝杆菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌、 布鲁菌、奴卡菌等布鲁菌、奴卡菌等隐球菌隐球菌曲霉曲霉 等等狂犬病毒、狂犬病毒、乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、单疱单疱 病毒、水痘病毒、水痘-带疱病毒、带疱病毒、CMV、柯莎奇病毒等、柯莎奇病毒等CNSCNS感染感染 病原体类别病原体类别寄 生 虫疟原虫、弓形虫等疟原虫、弓形虫等阮 粒阮蛋白阮蛋白感染部位感染部位脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎脑膜炎、脊髓膜炎或脑脊髓膜炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑膜脑炎脑膜脑炎脑脓肿脑脓肿硬膜
3、下脓肿和硬膜外脓肿硬膜下脓肿和硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎CNS感染感染分类分类6CNSCNS感染途径感染途径血行：血行：通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆通过呼吸道或皮肤粘膜或被动物及昆虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉虫叮咬后由血流入颅，也可通过头面部静脉逆行入颅逆行入颅直接侵犯：直接侵犯：穿透性外伤或邻近结构感染后蔓穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅，如外伤后感染延入颅，如外伤后感染神经干逆行神经干逆行：如狂犬病毒经脊神经、三叉神：如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入经等进入CNSCNS脑脊液通路：脑脊液通路：经过腰穿或外伤，直接接种病经过腰穿或外伤，直接接种病
4、原菌原菌化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是是指各种指各种化脓性细菌化脓性细菌引起的以脑膜为主的引起的以脑膜为主的炎症。炎症。发热、头痛、脑膜刺发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表性改变为主要临床表现现脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎肺炎链球菌链球菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 葡萄球菌葡萄球菌 李斯特菌李斯特菌 厌氧菌厌氧菌 等等 等等硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦脑膜结构脑膜结构脑脊液及循环脑脊液及循环 Cerebral
5、Spinal Fluid侧脑室侧脑室室间孔室间孔脉络丛产生脉络丛产生第三脑室第三脑室脉络丛产生脉络丛产生中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室脉络丛产生脉络丛产生正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎发病机制发病机制发生于菌血症或发生于菌血症或 败血症之后败血症之后 继发于海绵窦血继发于海绵窦血 栓性静脉炎栓性静脉炎血行播散血行播散头部外伤或伴有头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰 穿等穿等直接感染直接感染邻近感染邻近感染 蔓延蔓延邻近感染灶直接邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎 、
6、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦 炎等炎等Current Opinion in Neurology 2010, 23:312318化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是以脑膜是以脑膜为主的炎症改变：为主的炎症改变：蛛网膜、软脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物，脓性渗出物弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎病理生理病理生理12病理 “血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，血管套”：脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润， 围绕血管形成围绕血管形成 噬神经现象：噬神经现象：胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内 软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化
7、软化灶：神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化CNS感染的定义感染的定义 CNS感染的诊断感染的诊断 CNS感染的治疗感染的治疗内容提要诊断内容诊断内容流行病学资料：流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径年龄、季节、伴发疾病、入侵途径临床表现临床表现症状与体征症状与体征影像学检查影像学检查CT 或或MRI（有定位体征有定位体征先作先作-神经功能障碍神经功能障碍 刺激症状刺激症状）脑脊液改变脑脊液改变病原学诊断病原学诊断 症状：症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、
8、谵妄或昏迷，甚至休克 脑膜刺激征脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征：包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布和布 氏征氏征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。阳性。临床表现临床表现化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎临床表现临床表现症状或体征症状或体征相对频率（）相对频率（） 头痛头痛90 发热发热 90 脑膜刺激征脑膜刺激征 85 意识改变意识改变80 呕吐呕吐35 抽搐抽搐30 局灶神经症状局灶神经症状10-20 视乳头水肿视乳头水肿5Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 609623第第2管管第第3管管第4管保留备用保留备用微生物：涂片（革兰微生物：涂
9、片（革兰 抗酸抗酸 墨汁墨汁 ） 培养培养 （细菌（细菌 真菌）真菌） 免疫学：免疫学：Ag Ab DNA RNA常规常规CSFCSF 送检顺序送检顺序第第1管管生化生化同时测血糖同时测血糖化脓性脑膜炎脑脊液典型表现化脓性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目检查项目典型表现典型表现 压力压力180mmH180mmH2 2O O白细胞计数白细胞计数100010005000500010106 6/L/L 中粒百分数中粒百分数8080 蛋白蛋白1 15g/L5g/L葡萄糖葡萄糖* *40mg/dl 40mg/dl （CSF:Blood0.4CSF:Blood0.4) ) CSFCSF糖低于血糖糖低于血糖40
10、40） 乳酸乳酸0.35g/L0.35g/L革兰染色革兰染色60%60%9090阳性阳性 细菌培养细菌培养70%70%8585阳性阳性UP TO DATE* 血糖值mg/dl数值除以18，就得到mmol/L的数值中枢神经系统感染中枢神经系统感染鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病起病急急缓慢缓慢 急性急性/亚急性亚急性更缓慢亚急性更缓慢亚急性/慢性慢性急急既往史既往史中耳炎中耳炎其他部位结核其他部位结核 的依据的依据长期用抗生素激素、长期用抗生素激素、 养鸽子等养鸽子等上感、腹泻上感、腹泻脑膜刺激征脑膜刺激征明
11、显明显明显明显不明显不明显不明显不明显颅神经受损颅神经受损无无多组（晚期）多组（晚期）视力损伤早而明显视力损伤早而明显无无胸片胸片可有肺炎可有肺炎肺结核肺结核真菌性肺炎真菌性肺炎无无WBC/N/CRP/PCT升高多见升高多见正常正常/轻度升高轻度升高正常多见正常多见正常，乙脑例外正常，乙脑例外脑脊液压力脑脊液压力高高高高明显高明显高较高或正常较高或正常脑脊液常规脑脊液常规106/L成千上万以粒成千上万以粒 细胞为主细胞为主100-500-1000以以 单核淋巴细胞单核淋巴细胞 为主为主100-500以单核、淋以单核、淋 巴细胞为主巴细胞为主100-500以淋巴细以淋巴细 胞为主胞为主脑脊液生化
12、脑脊液生化糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA糖糖 氯氯 蛋白蛋白 ADA-糖糖-氯氯-蛋白蛋白 ADA-病原学检查涂片病原学检查涂片 培养培养革兰染色革兰染色抗酸染色抗酸染色墨汁涂片墨汁涂片抗体检测抗体检测细菌培养阳性细菌培养阳性 （血（血/CSF）结核菌培养阳结核菌培养阳 性、性、PPD试验试验 T-SPOT血血/CSF培养培养隐球菌荚膜多糖抗隐球菌荚膜多糖抗 原原中枢神经系统其它感染中枢神经系统其它感染弓形虫脑病弓形虫脑病脑囊虫病脑囊虫病朊蛋白病朊蛋白病 CJD Kuru Gss FFI起病起病缓缓缓缓缓缓感染途径感染途径食入污染的肉、蛋、食入污染的肉、蛋、 奶；伤口
13、；医源性奶；伤口；医源性食入虫卵污染食品；食入虫卵污染食品； 自身感染自身感染食入污染食品；食入污染食品； 医源性感染医源性感染脑膜刺激征脑膜刺激征不明显不明显不明显不明显不明显不明显颅神经受损颅神经受损可有可有无无无无胸片胸片可有肺部感染可有肺部感染无无无无WBC/N/CRPWBC/N/CRP可升高可升高多正常多正常正常正常脑脊液压力脑脊液压力高高稍高稍高较高或正常较高或正常脑脊液常规脑脊液常规 106/L106/L2020- -400400，淋巴或酸性，淋巴或酸性 细胞升高细胞升高细胞数正常或升高，可见细胞数正常或升高，可见 嗜酸性细胞嗜酸性细胞100100- -500500 以淋巴细胞为
14、主以淋巴细胞为主脑脊液生化脑脊液生化糖糖 蛋白蛋白 多正常多正常严重者严重者 糖糖 氯氯 蛋白蛋白糖糖 氯正常氯正常 蛋白蛋白病原学检查病原学检查血清、血清、CSFCSF 抗体抗体+ + 脑脊液、淋巴结、脑脑脊液、淋巴结、脑 活检弓形虫滋养体活检弓形虫滋养体+ +血清、血清、CSF CSF 猪囊尾蚴猪囊尾蚴 抗体阳性抗体阳性CSF 14CSF 14- -3 3- -3 3蛋白蛋白+ +、 t t- -PrPPrP 血清血清S100S100蛋白渐升蛋白渐升脑活检示海绵状变脑活检示海绵状变 及及PrPPrPscsc阳性阳性CNS感染的定义感染的定义 CNS感染的诊断感染的诊断 CNS感染的治疗感染
15、的治疗内容提要细菌性脑膜炎治疗原则细菌性脑膜炎治疗原则1.1.分清分清化脓性还是化脓性还是结核结核性、隐球菌性性、隐球菌性尽量在尽量在用药前用药前作病原学检查作病原学检查2.2.经验治疗在先，目标治疗在后经验治疗在先，目标治疗在后3.3.根据药动学根据药动学/ /药效学特点选用抗菌药物药效学特点选用抗菌药物4.4.疗程各异疗程各异5.5.酌情使用激素酌情使用激素6.6.是否需要外科引流或清除外科置管是否需要外科引流或清除外科置管化脓性脑膜炎治疗的五大原则化脓性脑膜炎治疗的五大原则1.1.先做病原检查，尽早经验治疗过渡目标治疗先做病原检查，尽早经验治疗过渡目标治疗脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养
16、，药敏试验脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，药敏试验2.2.根据药动学根据药动学/ /药效学药效学( (PK/PDPK/PD) )特点选用抗菌药特点选用抗菌药- -选用易透过选用易透过BBBBBB的抗菌药物的抗菌药物- -尽量选用尽量选用杀菌剂杀菌剂3.3.疗程不一疗程不一4.4.部分患者早期合并使用激素部分患者早期合并使用激素：如：如 肺炎肺炎链球菌链球菌5.5.部分需要外科引流或清除外科置管部分需要外科引流或清除外科置管药物种类药物种类作用机理作用机理抗菌活力抗菌活力 - -内酰胺类内酰胺类抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁后期合成后期合成繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 糖肽类糖肽类中期合成中期合成同上同上 磷霉素类磷霉素类早期合成早期合
