《高尿酸血症与痛风药物防治策略79页》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高尿酸血症与痛风药物防治策略79页（79页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高尿酸血症与痛风药物治疗,高尿酸血症（HUA）诊断标准,正常血尿酸浓度（1mg/dl=59.45mol/L）男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl)女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血症（正常嘌呤饮食，非同日两次空腹）男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl)女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,分型诊断,HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型： （一）尿酸排泄不
2、良型：尿酸排泄600mg/24h，尿酸清除率6.2 ml/min （三）混合型：尿酸排泄600mg/24h ，尿酸清除率7.0易形成草酸钙及其他类结石。 碱化尿液过程中要检测尿pH。 常用药物： 碳酸氢钠 1g，每日三次 或枸橼酸氢钾钠。,积极治疗与SUA升高相关的危险因素,积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。,痛风/HUA的药物治疗,16,1960年,抑制尿酸合成药物别嘌醇,2008年,欧洲EMEA批准： 非布司他片上市,1967年,促尿酸
3、排泄药物：苯溴马隆,1950年,促尿排泄药物：丙磺舒,13世纪,秋水仙碱,2009年,FDA批准：非布司他片上市,优立通上市,2013年6月,痛风的防治靶点示意图,炎症抑制剂：非甾体类抗炎药、秋水仙碱、激素、IL-1抑制剂,痛风的治疗路径,急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24h 内开始 急性发作时，不开始给予降尿酸药（不加） 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药（不减） ACR指南推荐非甾类抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发作的一线治疗药物,3种药同等推荐，医师根据患者偏好、以前治疗反应、合并症综合考虑,急性痛风的处理,应根据关节炎的严重程度和受
4、累关节数目选用治疗方案。 对于轻中度发作，特别是累及1个或几个小关节，或12个大关节的病例，推荐单药治疗。 对重度、多关节受累或l2个大关节受累的病例推荐联合治疗。 推荐的联合方案有NSAIDs和秋水仙碱，口服糖皮质激素和秋水仙碱，关节内注射糖皮质激素可以和NSAIDs、秋水仙碱、口服糖皮质激素中的任一种药物相联合。 考虑到不良反应，全身用糖皮质激素不与NSAIDs相联合。,急性痛风的处理,早期服用 足量、足疗程：开始使用足量，症状缓解后减量，须坚持使用直至急性关节炎发作完全缓解 在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂。 同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应
5、酌情减量。,NSAID的使用,吲哚美辛（消炎痛）：有指南建议一般可用吲哚美辛，开始50mg立即口服，接着每6 h服用2550 mg持续24 h，症状减轻后逐渐减量至每次25mg，每日23次。 【禁 忌】活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，肝肾功能不全者，对本品或对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者，血管神经性水肿或支气管哮喘者禁用。孕妇、哺乳期妇女禁用。,NSAID药物,双氯芬酸（英太青、扶他林） 首次50mg，以后2550mg，每68小时1次。 【禁 忌】对本品或其他非甾体抗炎药可引起过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。 有肝、肾功能损害或溃疡病史者慎用。用药期间应常
6、规随访检查肝肾功能。 布洛芬(芬必得) 每日剂量为1.2-3.2mg，分3-4次服用。 【禁 忌】对本品或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。严重肝肾功能不全者或严重心力衰竭者禁用。,NSAID药物,塞来昔布胶囊 100mg至200mg，每日两次 【禁 忌】对本产品中任何成份过敏者。已知对磺胺过敏者。 依托考昔片(安康信) 急性痛风性关节炎-推荐剂量为120毫克，每日1次。本品120毫克只适用于症状急性发作期，最长使用8天。 选择性COX-2抑制剂的心血管危险性会随剂量升高和用药时间延长而增加，所以应尽可能减短用药时间和使用每日最低有效剂量。 【禁 忌】对其任何一种成份过敏；充血
7、性心衰（纽约心脏病学会NYHA心功能分级-）；确诊的缺血性心脏病和/或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉搭桥术或血管成形术的患者）。,NSAID药物,发作后36小时内服用。 鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗 秋水仙碱剂量 开始负荷剂量 1.2mg（1mg） 1 hr 后 0.6 mg （0.5mg） 12小时后 0.6mg qd-bid （0.5mg tid） 直至症状完全缓解。（疗程7-10天）,秋水仙碱的使用,禁忌 对骨髓增生低下，肾和肝功能不全者禁用。 孕妇及哺乳期妇女禁用。 用药期间应定期检查血象及肝、肾功能,秋水仙碱的使用,中国指南建议糖皮质激素用于不能耐受NSAIDs和秋水
8、仙碱或肾功能不全者。 口服泼尼松 开始 0.5mg/kg 用药 510天，停药/用药 25天，710天内逐渐减量，停药。 关节内注射 对累及l2个大关节，关节内注射长效糖皮质激素也是一个安全有效的治疗方法。注射剂量根据受累关节大小而定。 关节内注射糖皮质激素也可和NSAIDs、口服糖皮质激素或秋水仙碱联合应用,糖皮质激素的应用,泼尼松禁忌 对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史患者禁用。高血压、血栓症、胃与十二指肠溃疡、精神病、电解质代谢异常、心肌梗塞、内脏手术、青光眼等患者一般不宜使用，特殊情况下权衡利弊，注意病情恶化的可能。,糖皮质激素的应用,治疗,急性发作的治疗,选择NSAIDs无需考虑哪
9、一种更有效 -FDA批准的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效,关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10d） -如大剂量塞来昔布（开始800mg，第1天再加400mg，接下来400 mg，每日2次，持续1周）,依托考昔有循证医学证据,初始一次剂量1.2 mg 或1.0mg,1小时后单次附加0.6mg或0.5mg,12小时后继续使用（最大0.5mg，每日3次）,强调服药12小时后，因此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降,疗程7-10天,可采用口服、肌注、静脉或关节内注射,方法1：口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药,方法2：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-1
10、0天内逐渐减量并停药,若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。 预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。 对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（10 mg/d）。,预防急性痛风发作,若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月 其他观点：不用预防急性发作的药物，让患者持药备用，如遇发作尽早使用。,预防
11、急性痛风发作,非药物治疗适用于所有患者 经非药物治疗血尿酸（SUA）仍7 mg/dl患者，应予药物。 血尿酸的目标值：对所有的患者， SUA应6 mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应5 mg/dl。,降尿酸治疗,痛风反复发作（2次/年） 有痛风石 尿酸性肾石 痛风性关节炎 有痛风的放射性改变 无症状高尿酸血症（无并发症，9；有并发症，8）（中国日本指南）（治疗前移）,降尿酸治疗的指征,原则：小剂量开始，逐渐加量 减少诱发急性痛风的可能性，减少毒副反应，剂量个体化，强调SUA达标的重要性 时机：急性发作平熄至少2周 ACR：只要有有效的抗炎治疗，可在急性期降尿酸 传统观点：降尿酸药物无消炎止痛作用，反而有可能诱发或加重痛风，一般不宜急性期开始，除非严重慢性痛风，无缓解期,降尿酸治疗,疗程：长期甚至终身使用 持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作，建议在SUA达标后应持续使用，定期监测。 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月 监测不良反应,降尿酸治疗,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,
