《慢性收缩性心力衰竭的治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性收缩性心力衰竭的治疗课件（61页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性收缩性心力衰竭治疗进展,初始心肌损伤,心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素 机械应激、内皮素 炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大 胚胎基因表达 心肌细胞凋亡 细胞外基质变化,疾病进展,症状 并发症 死亡,1750,1800,1850,1900,1950,2000,Digitalis (William Withering, 1785),Discovery of diureticsvasodilators,1987 ACE inhibitors,1998 Beta-blockers,1999 Aldosterone antagonists,2
2、003 Angiotensin receptor (AT-1)antagonists,Approaches with Prognostic impact,Approaches with symptomatic impact only,心肌损伤,自主神经系统，RAAS，内皮素, AVP 炎症细胞因子， 氧化应激等过度活化,心脏功能,阻断 ACE，醛固酮, b 肾上腺素, AT1, ETA, TNF-a, 等受体,心脏肥大， 心脏重构， 心肌细胞凋亡,急性 (适应性),心衰治疗决策的演变90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键
3、心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质,心力衰竭是由于任何原因的 初始心肌损伤 （心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症） 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室射血/充盈功能低下,新的心力衰竭分级方法,心脏结构性病变 心力衰竭症状 阶段A： 阶段B： 阶段C： 阶段D： 阶段A：高危病人 阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀）。,推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某 诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不
4、同观点。a类：指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效b类：指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。,证据水平的分级：A级：为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级：为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究，C级：为专家共识和（或）证据来自小型研究,阶段A （ Stage A） 心衰的高危人群( at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症如: 高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症 是前心衰 ( pre-HF ) 阶段 心衰是可以预防的
5、控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约 50%56% 有多重危险因素者，可考虑应用ACE抑制剂（IIa类A）,阶段B （Stage B）前临床心衰阶段 (Pre-clinical HF) 患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史, 患者有基础的结构性心脏病以往或目前有心衰的症状和/或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂改善症状加用洋地黄,阶段C （ Stage C
6、 ）,阶段D （ Stage D ） 即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施， 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿变成难治性,可应用超滤法或血液透析,CHF的治疗进展,神经内分泌阻滞剂,延缓、阻止、逆转心室重构,ACEI -blocker 细胞因子阻滞剂,降低CHF死亡率、延长生存时间+改善临床症状, 去除或缓解基本病因原发性瓣膜病 手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、 冠状动脉血管有存活心肌 重建术甲状腺功
7、能亢进 对因治疗,心力衰竭一般治疗（一）,心力衰竭一般治疗（二）, 去除诱发因素 控制感染（流感疫苗、肺炎球菌疫苗） 治疗心律失常 如房颤并快速心室率 纠正贫血、电解质紊乱 是否并发肺梗死,心力衰竭一般治疗（三）, 改善生活方式 饮食宜低脂、低盐 强烈建议戒烟、限酒 制定合理的运动方案（如步行）,心力衰竭一般治疗（四）, 不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物 非甾体类抗炎药（消炎痛） 类抗心律失常药 大多数钙拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 ACE 利尿剂 -受体阻滞剂 洋地黄制剂,ACE抑制剂, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerst
8、one ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段AD每一阶段都推荐应用的药物,ACE 抑制剂,Adapted from Kim et al Pharmacological Reviews 2000;52:1134,Angiotensinogen,Angiotensin I,Angiotensin II,ACE inhibitor,ACE,ARB,Signaling cascades,Gene expression,Cardiac diseases Vascular diseases Renal diseases,AT1,AT2,Renin,?,Bra
9、dykinin,Inactive fragments,Alternative pathways,All of the well known Effects of Angiotensin II,ACEI,ACEI,大量证据表明ACEI对心衰益处明显, 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者） 所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危险性平均下降24(95%可信限1333%) 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了A
10、CE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位,荟萃分析结果显示了 ACEI对心衰的显著益处,ACEI组降低24 P0.001,ACEI降低35 P3 mg/dl）高钾血症（5. 5mmol/L）有症状性低血压（收缩压90 mmHg)经处理改善后再决定是否应用ACEI左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病,起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 1020 mg, bid 福辛普利 510 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d 培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利 5
11、mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d,治疗心力衰竭的ACEI及其剂量,注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI,血管紧张素受体拮抗剂在心衰中的作用,ARB阻断RAS系统，可否具备同样心血管益处?,血管紧张素原,非ACE途径 (例如:糜蛋白酶),收缩血管 细胞生长 钠/水储留 交感神经激活,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,ACEI,咳嗽 血管性水肿 益处,缓激肽,非活性片段,扩张血管 抗增殖(激肽),醛固酮,AT2,AT1,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349,缬沙坦+卡托普利 VS. 卡托普利: 危险比 =0.98； P = 0.726,VALIANT研究主要终点：总死亡率,总死亡率,VALIANT 研究结论,针对合并心力衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者: 缬沙坦与卡托普利同样有效 缬沙坦与卡托普利联合用药未能进一步降低死亡率同时可能增加不良反应,
