机械通气

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1、机械通气,概 述,通气机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置,机械通气是一种呼吸支持技术,气管插管的适应证,可连接通气机，为呼吸衰竭病人进行机械通气。 缓解上气道的阻塞 分泌物过多或靠咳嗽不能有效排出分泌物的病人，可经气管插管进行吸引来改善肺的廓清。 保护气道和肺实质：某些昏迷和嗜睡病人，需要气管插管，保护气道和肺实质以避免胃内容物的误吸，如手术等为了治疗需要深度镇静和肌肉松弛的病人。,五、人-机的连接,人工通气的方法,无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,

2、2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机警报的分析,机械通气的目的,维持肺的适当的气体交换：维持适当的动脉血氧分压及二氧化碳分压。 减轻呼吸肌负荷，改善呼吸肌疲劳，减轻呼吸肌氧耗。 其他：保障应用镇静剂和肌松剂的安全、降低颅内压、维持胸壁的稳定性（如胸壁手术时）、有利于肺和气道的愈合（对已有肺和气道损伤时）。,适应症(1):成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min或68 次/分每分通气量 20L/min最大吸气压 0.6) 5060mmHg P

3、aO2/FiO2 350450mmHg,适应证(2),总结：并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证，人为地制定一种标准让人们去遵循并不符合，不符合呼吸衰竭的复杂病因和因人而异，不符合不断发展变化的临床情况。原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者，就应予以机械通气。 例如COPD病人机械通气适应证：在合理氧疗情况下，动脉血氧分压40mmHg，动脉血二氧化碳分压80 mmHg（需考虑缓解期的基础水平），并呈进行性升高，病人意识不清，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血PH7.207.25。,机械通气的适应证（3）,1.神经肌肉疾病：包

4、括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 4.过度通气疗法：脑水肿 5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持,正 压 通 气 适 应 证,机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大泡,通气模式（1）,控制通气（CV）：完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和吸呼比（CV）。机器完全代替病人的呼吸，自主呼吸与通气机不同步。应用于病人无自主呼吸或自主呼吸较弱，不能较好地触发呼吸机通气时。,通气模式（2）,辅助通气（AV）：靠病

5、人触发，通气机以预设条件提供通气辅助。自主呼吸易与通气机同步。应用于病人有自主呼吸且能较好地触发呼吸机通气时。,通气模式（3）,辅助-控制通气（A-CV）：结合CV和AV的特点，通气靠病人触发，并以CV的预设频率作为备用。当吸气用力不能触发，或触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代。可保证每次通气的容量或压力。,通气模式（4）,持续气道正压通气（CPAP）：自主呼吸条件下维持整个呼吸周期均气道正压。吸气期由于恒定正压气流，使吸气省力，病人自觉舒服，潮气量增加，呼气期气道内正压，起到PEEP作用，改善氧合。,通气模式（5）,同步间歇指令通气（SIMV）：通气机按照指令、间歇对病人提供正

6、压通气，间歇期间病人可行自主呼吸，避免呼吸性碱中毒，避免病人呼吸肌废用性萎缩和对通气机产生的依赖，利于撤机，用于过渡撤机。,通气模式（6）,压力支持通气（PSV）：病人吸气时，通气机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏。减少呼吸肌用力。,通气模式（6）,反比通气（IRV）：通气机的吸气时间大于或等于呼气时间，增加功能残气量，改善氧合。,通气模式（7）,还有指令分钟通气、分侧肺通气、气道压力释放通气、压力调节容量控制通气、容量支持通气、容量保障压力支持通气、适应性支持通气、适应性压力通气等模式。 通气模式可一种进行，亦可两种或多种进行，如SIMV通气模式或SIMV+PEEP+PSV通

7、气模式。,1、压力调节容积控制通气（PRVCV） 属于控制通气 特点： 1) 兼有VC和PC优点，智能化， 通过不断调节PC水平努力完成预设的潮气量。 2)具有压力受限(limited pressure)功能， 注意预设压力报警上限的设定： 报警：患者实际PIP连续三次达预设压力上限下5cmH2O 送气停止：达压力上限时呼吸机吸气停止，转为呼气。,三、双重控制模式,吸呼转换,定容型（CV）-容量控制通气（保证潮气量） 定压型（PV）-压力控制通气（避免压力过高导致的压力伤、不保证潮气量） 定时型 自主 混合型（自主、定时（S/T） 流量转换（新模式）,呼吸机参数调节,基本参数调节（潮气量、呼吸

8、频率、吸呼比或吸气流速、吸入氧浓度） 高级参数调节（呼气未正压、压力支持、持续气道正压通气） 报警参数调节（气道高压报警、气道低压报警、低分钟通气量报警、高呼吸频率报警、窒息报警）,基本参数调节（1）,潮气量（VT）：成人一般为5-15ml/kg，一般为400ml-500ml，目前主张小潮气量通气5-7ml/kg，避免气压伤产生。 通气频率（f）：12-20次/分 吸气流速：40-100L/min，一般为40-60L/min，可调节吸呼比，影响气道压力变化。,基本参数调节（2）,吸气时间或吸呼比（I:E）：吸气时间一般需要0.8-1.2秒，吸呼比1:1.52 触发灵敏度：应用辅助或支技通气时，

9、通气机送气要靠病人呼吸触发，病人呼吸时气道内产生一定的压力及气流流量，故有压力触发和流量触发两种。压力触发是对气道内压力降低所发生的反应，通气机的触发敏感度应设于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换，通常设于-0.5-2cmH2O，当应用PEEP时，应将触发灵敏度设于PEEP-1.5 cmH2O水平。流量触发是对气道内气流流量所发生的反应，通常设于13L/min。,基本参数调节（3）,吸氧浓度（FiO2）：短时间可允许FiO260%，但长时间FiO260%可出现氧中毒可能，故SaO290%情况下，FiO2应尽量60%，FiO2一般设置于3550%之间，如氧合十分困难，50%的FiO2不能

10、维持SaO290%，可加用PEEP增加氧合，使SaO290%，或短时间内增加FiO260%，使SaO290%，待纠正严重缺氧后，再酌情降低FiO2至50%以下。 注：全麻下昏迷病人，持续24小时吸入纯氧（FiO2100%）时可发生氧中毒可能,高级参数调节（1）,应用PEEP好处是：（1）、增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散。（2）、使萎陷的肺泡复张。 改善V/Q比例。 （3）利于渗出物的吸收如肺水肿的水份的吸收。（5）增加肺顺应性减少呼吸功。 应用PEEP的副作用：增加气道压力，减少回心血量，降低心输出量，血压下降和降低肝肾等重要脏器的血流灌注，可引起休克或器官功能不全，增加静脉压

11、和颅内压，过高气道压力增加了肺气压伤的危险。PEEP25 cmH2O虽可改善PaO2，但因影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP应予避免。PEEP一般设置68cmH2O以下，高于68cmH2O可对循环造成明显影响，对于急性肺水肿PEEP一般设在510cmH2O，不超过15cmH2O，ARDS肺复张策略时PEEP短时间允许达25cmH2O或以上。 主要应用于左心衰肺水肿、ARDS、氧合障碍等病人。,高级参数调节（2）,压力支持通气（PSV）：病人吸气时，通气机提供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故应用于有自主呼吸的病人，呼吸频率大于14次/分，可单独使用

12、PSV通气，如呼吸频率小于14次/分，应用其它模式通气或PSV联用其它模式通气，以保证通气量。一般PSV设于20cmH2O以下时，大部分潮气量由病人自主获得，压力大于30 cmH2O时，潮气多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV。呼吸机管道阻力为5cmH2O，PSV设置于5cmH2O时，仅能克服呼吸机管道阻力，对病人自主呼吸无帮助。应使病人所获得的足够潮气量来调节PSV压力水平，不要：过少，产生通气不足，易致呼吸机疲劳，不要过大，产生通气过度，一般设于520cmH2O。 主要应用于重症肌无力、呼吸肌疲劳等病人，或与其它通气模式联合应用。,高级参数调节（3）,持续气道正压通气（CPAP）：只应用

13、于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的病人，当病人吸气时给予一定送气压力帮助病人吸气（相当于PSV作用），病人呼气时给予一定的气道压力（相当于呼吸气未正压作用）。可从25 cmH2O开始，根据需要可增加到1015 cmH2O，最高不超过25 cmH2O。根据病人潮气量及氧合情况来调节。 主要应用于左心衰肺水肿、ARDS、氧合障碍等病人。,报警参数调节（1）,最高气道压力报警（高压报警）：报警时表示气道最高压力超过设置报警值。见于管道扭曲、堵塞、痰液阻塞气道、潮气量过大、呼吸机人机对抗等，一般设置高于气道最高压力水平510CMH2O 。 气道低压力报警（低压报警）：报警时表示气道最高压力低于设置报警值

14、。见于管道脱落、穿孔漏气、气囊漏气、潮气量过小、呼吸机人机对抗等，一般设置68CMH2O。,报警参数调节（2）,低分钟通气量报警：每分钟通气量低于设置值出现报警，一般设置于3.54L/min。（因正常每分钟通气量48Lmin)，出现报警表示呼吸频率过少或实际潮气量过少等。 高呼吸频率报警:呼吸频率高于设定值出现报警，应根据病人情况决定，一般设置于3035次/分，原因为痰多阻塞气道等因素致通气不足、缺氧、心衰、酸中毒、发热、贫血、休克、精神紧张。 窒息时间报警：一般呼吸停顿15秒以上可出现缺氧，故一般设置于15秒等。,机械通气时影响人-机协调性的因素, 1. 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触

15、发 2. 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型 、试用压力控制或压力支持通气 3. 潮气量：试用较高或较低的VT 4. 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率 5. 烦燥不安：给予适当水平的镇静 ,允许高碳酸血症（）,是指机械通气期间，为了治疗的目的和防止机械通气并发症，允许高碳酸血症的发生，但不一定必须伴随发生酸血症。 主要应用于：当大潮气量通气时，可产生高气道压力，容易产生肺损伤及循环抑制，为避免通气机所致肺损伤及产生循环抑制，采用低潮气量通气 （57ml/kg），降低气道压力，减少肺损伤及循环抑制，但不可避免CO2排出减少，出现高碳酸血症。PaCO2大多在50100mmHg，最

16、好70mmHg以内，避免CO2对呼吸产生抑制作用， PaCO2以5mmHg/h的速度增加，病人耐受性好。PH值应7.257.30,避免酸血症对循环的影响及对细胞组织、器官功能的影响。,PHC的禁忌症和副作用 ？,1. 脑水肿或颅高压：任何原因导致的脑水肿或颅高压，如实施PHC非常重要，需监测颅内压 2. 抽搐： PaCO2 150 200 mmHg 时才发生 3. 心功能抑制：(1)、诱发系统性心血管扩张，心排减少，(2)、抑制心肌收缩取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、 受体阻滞剂或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优先改善组织灌注，减轻PHC程度。,PHC的禁忌症和副作用 ？,4、心律失常：轻重不一的各种心律失常，取决于心律失常的性质和实施PHC的需要程度 5、增加肺血管阻力：急性PaCO2 可增加肺血管阻力、跨肺压对原有肺高压者，PHC可使肺高压加重，可能诱发右心功能失代偿。,