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1、巨幼细胞贫血病人的护理,概述病因及发病机制护理评估护理诊断及医护合作性问题计划与措施预期结果与评价,范学礼,一、概述,（一）定义 巨幼细胞贫血是叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血。叶酸和维生素B12参与DNA的合成，故本病是全身系统的疾病。,（二）叶酸和维生素B12的代谢 叶酸： 来源：新鲜的绿叶蔬菜、水果、酵母动物肝肾 特点：水溶性B族维生素，性质不稳定，光照及煮沸即分解破坏。,吸收：在小肠上段，绝大部分经肠循环进入血液 储存：肝 作用：以四氢叶酸的形式参与嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸的生物合成，故叶酸缺乏影响血细胞生成的数量和质量。 排泄：胆汁、粪、尿,维生素B12： 来源：
2、肝、肾、肉、蛋、奶、蔬菜 特点：水溶性 吸收：回肠，需与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合，行成IFB12复合物 储存：肝,作用：参与核酸和蛋白质生物合成的重要酶促反应，缺乏维生素B12可使骨髓造血细胞和所有体细胞分化和成熟障碍。中枢神经系统出现退行性变，是恶性贫血的主要表现。 排泄：粪便、尿液,（一）摄入不足 母体缺乏叶酸和维生素B12、喂养不当，未及时添加辅食使婴幼儿先天或后天摄入不足。 （二）需要量增加 生长期婴幼儿、妊娠妇女、甲亢、恶性肿瘤、感染,二、病因与发病机制,（三）吸收不良 胃体部或回肠切除术、慢性萎缩性胃炎、胃体部癌肿、吸收不良综合征、肠道菌群过度增殖均引起维生素B12和叶酸缺
3、乏。 （四）利用障碍 肝脏疾病，药物甲氨喋呤、本氨喋啶、苯妥英钠、乙胺嘧啶都可阻断四氢叶酸的形成。,三、临床表现 1. 一般表现：头晕、心悸气短、疲乏无力，部分病人伴有白细胞和血小板减少，感染以泌尿系感染多见。一些病人有明显出血，肝脾肿大。 2.消化系统：食欲不振、腹胀、腹泄、或便秘，口角炎、舌炎,3. 神经系统：以末梢神经炎多见，健忘、易怒、表情呆滞、反应迟钝、嗜睡、精神失常、共济失调、锥体束征阳性。常见恶性贫血。 4. 蛋白质营养不良：眼睑水肿，下肢指凹性水肿，严重的腹腔积液。,四 辅助检查 1. 外周血液 血红蛋白60g/L以下，呈大细胞或正细胞正色素性贫血。MCV，MCH正常或升高。,
4、低倍镜下巨幼贫红细胞形态,高倍镜下巨幼贫红细胞形态,正常红细胞形态,2. 骨髓检查 有核细胞增生，以红系增长为主。出现正常和巨幼系并存现象，可见各阶段具有红细胞。胞核发育晚于胞浆。 3. 胃液分析 胃液分泌量减少，胃酸胃蛋白酶缺乏。,4 叶酸测定：血清叶酸6.81nmol/l，红细胞叶酸227nmol/l 5 血清维生素B12测定74103pmol/l 6 放射性维生素B12吸收试验，24小时尿中排出量4%，加内因子可恢复正常。,五、诊断要点 有病因，偏食、喂养不当、胃肠道疾病。表现贫血、消化道症状、神经症状。骨髓象检查、叶酸、维生素B12检查。,六、治疗要点 1 去除病因 2药物治疗 （1）
5、叶酸 口服给药，510mg, tid ,至血象恢复。 （2）维生素B12 100ug im qd , 至血象恢复，以后每周肌注2次，每次100ug,以增加储备。 （3）缺铁时补充铁剂。,七、护理诊断、措施及依据 1活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关 （1）预防受伤 注意保暖，恶性贫血走路有人陪 （2）适当休息：充分的休息可减少氧的消耗，活动量以病人不感到疲劳、不加重病情为度，待病情好转后逐渐增加活动量 （3）重度贫血伴缺氧症状,注意 卧床休息,减少心脏负荷,抬高床头,利于肺扩张,有助于肺泡气体交换吸氧保持房间温暖协助生活护理,营养失调 （1）口腔护理 口腔炎、舌炎保持口腔清洁 （2）饮食指导 进食叶酸、维生素B12食物，改变不良习惯，改善烹调技术，增进食欲,（3）用药护理 肌注维生素B12偶有过敏，一旦过敏立即停药，抗过敏治疗。药物疗效：用药后12天，病人食欲好转，24天网织红细胞增加，后血红蛋白升高。治疗12月血象、骨髓象正常。严重贫血患者补充叶酸、B12后，血钾可大量进入新生成的红细胞内，导致血钾下降。要注意补钾。,
