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1、Liu et al. Clin Infect Dis 2011 Jan 4,最新美国IDSA MRSA 感染治疗指南解读,制定指南的背景-MRSA持续增高,自1961年发现第一株对甲氧西林耐药的菌株,MRSA流行率就一直在稳定升高1 2005: 在美国发生将近 94,360 侵袭性疾病,1. Klevens RM, et al. JAMA 2007;298:1763-71. 2. Herold BC, et al JAMA 1998;279:593-8.,制定指南的背景-万古霉素敏感性在下降,1. Klevens RM, et al. JAMA 2007;298:1763-71. 2. Her
2、old BC, et al JAMA 1998;279:593-8.,万古霉素对MRSA的MIC值随着时间在飘移,Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788794,0.125 0.19 0.25 0.38 0.5 0.7 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0,Vancomycin MIC (g/ml),80 70 60 50 40 30 20 10 0,Isolates (%),2001 2003 2005,Susceptibility breakpoint,MICs measured by Etest,MRSA iso
3、lates (n=662) measured in a single US tertiary care institution,万古霉素耐药性,1997 日本首次报道 VISA 2002年美国首次报道 VRSAMMWR July 2002 1st 例 Michigan 导管及糖尿病溃疡培养 2nd 例 Pennsylvania Tenover et al 2004 足跟溃疡 先前无万古霉素暴露Whitener et al 2004 USA：迄今，临床已发现9株VRSA,6,目前hVISA在中国的发生情况 Sun W, AAC 2009; 53(9): 3642-9,1012株MRSA于2002
4、-7年（主要为05-07）分离自14个城市 检测方法：含药平皿及MET初筛，菌群分析策略-曲线下面积方法确认,2007年分离自14个城市315株MRSA，hVISA 9.5(30/315) (陈宏斌，中华检验医学杂志 2009; 32(11): 1223-7),万古霉素MIC值越高临床成功率越低,Vancomycin MIC,Adapted from Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-
5、2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6,Percent Success,万古霉素治疗失败与MIC增高呈正相关,Vancomycin MIC,Stevens. CID 2006; 42:S517,The numbers on the plot are the % failure rates,增加万古霉素剂量能增加疗效？,万古霉素杀菌活性与AUC0-24/MIC 相关 谷浓度10mg/ml可能防止MIC增高和出现hVISA,VISA AUC/MIC400ug.h/ml，谷浓度15-20ug/ml 疗效良好 (ATS/IDSA Guidelines for man
6、agement of adults with HAP,VAP,HCP) 近期研究万古MIC 2 ug/ml 疗效减低 剂量增加导致肾毒性增加,高剂量和低剂量万古霉素达到 AUC/MIC 400的可能性,*P.001. Jeffres MN. Chest. 2006;130:947-955; Mohr JF, Murray BE Clin Infect Dis. 2007;44:1536-1542.,如果肾功能正常（即CLcr为70100 mL/min）的患者中万古霉素的MIC2 mg/L，按常规用药方案无法达到AUC/MIC400的目标，因此，应考虑用其他方法治疗,万古霉素的肾毒性随着谷浓度的
7、增加而增加,Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2009;49(4):507-514,制定指南的背景-治疗策略的变化,现在对MRSA的治疗不像以前那么简单 环境在变化,我们不能再单纯的推荐万古霉素 还有其他选择: 一些“老”的药物 Clindamycin-in some settings TMP/SMX-in some settings 最近使用的药物: Linezolid 一些 “新”的药物 Daptomycin Ceftaroline,制定指南的背景-医疗机构需要规范的指南,在这种背景之下,医生和药剂师希望从对目前存在问题非常了解以及对MRSA感染有丰富的
8、治疗的经验的专家那里寻求指导. 这就引发了美国抗感染学会(IDSA)考虑组成专家小组在2011年1月讨论并发表了MRSA 的治疗指南.,专家组成员,Catherine Liu, MD Henry “Chip” Chambers, MD Arnold S. Bayer, MD Sara E. Cosgrove, MD Robert S. Daum, MD Scott K. Fridkin, MD,Rachel J. Gorwitz, MD Sheldon L. Kaplan, MD A.W. Karchmer, MD Donald P. Levine, MD Barbara E. Murray,
9、 MD Michael J. Rybak, PharmD David A. Talan, MD,指南的目标,在循证医学证据下为临床提供治疗成人以及儿童MRSA感染指导 讨论MRSA感染导致的不同临床综合症的管理反案 指南并没有涉及: 在医疗机构的MRSA感染的预防策略(e.g. active surveillance testing, perioperative prophylaxis) 社区机构爆发感染的管理等(e.g. schools, athletic teams),2007年专家组第一次聚集讨论 使用PUBMED去搜索以及回顾分析发表在1961-2010期间的英文文献，使用如下搜索词:
10、 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA 主要关注人类的试验，但也包括了一些动物模型的试验以及体外活性试验。 同时涵盖了一些国内会议的文摘。,Making the Recommendations,存在的问题 比较少的随机对照试验 解决方法 大多数推荐是根据观察性研究、小规模的病例系列报告同时也参考了专家组的意见而建立,Making the Recommendations,MRSA 指南制定流程与其它IDSA指南一致 包括了对证据的治疗以及等级的系统性的加权 美国儿科抗感染学会，美国儿科学会和美国急救医师学会一起参与了讨论,Making
11、the Recommendations,IDSA Ranking of Recommendations1,19,1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epu
12、b ahead of print,推荐的强度和证据等级,Clinical Topics Addressed,皮肤及软组织感染 周期性复发的皮肤及软组织感染 MRSA血流感染以及心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨和关节感染 MRSA 中枢神经感染,联合治疗或辅助治疗 万古霉素的剂量和检测 万古霉素的敏感性试验 持续性血流感染以及万古霉素治疗失败的管理 MRSA 新生儿感染,Clinical Topics Addressed,皮肤及软组织感染 周期性复发的皮肤及软组织感染 MRSA血流感染以及心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨和关节感染 MRSA 中枢神经感染,联合治疗或辅助治疗 万古霉素
13、的剂量和检测 万古霉素的敏感性试验 持续性血流感染以及万古霉素治疗失败的管理 MRSA 新生儿感染,Clinical Topics Addressed,皮肤及软组织感染 周期性复发的皮肤及软组织感染 MRSA血流感染以及心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨和关节感染 MRSA 中枢神经感染,联合治疗或辅助治疗 万古霉素的剂量和检测 万古霉素的敏感性试验 持续性血流感染以及万古霉素治疗失败的管理 MRSA 新生儿感染,MRSA 指南: 对于住院的cSSTI成年患者的建议1,cSSTI 包括: 深层软组织感染、手术/创伤性伤口感染、严重脓肿、蜂窝织炎和溃疡及烧伤感染 cSSTI的治疗包括: 手术
14、清创+ 广谱抗生素(覆盖MRSA) 建议治疗7-14天, 具体时间根据个人疗效决定,*推荐强度和证据质量的分级 由于FDA警告指出，临床试验汇总分析显示，和对照药相比，使用替加环素后各种原因的死亡风险增加，所以虽然FDA许可替加环素用于cSSTI，这些指南也不推荐使用。,MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌; cSSTIs=复杂的皮肤和软组织感染,1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the 药剂 o
15、f methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in 成人s and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of print,Clinical Topics Addressed,皮肤及软组织感染 周期性复发的皮肤及软组织感染 MRSA血流感染以及心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨和关节感染 MRSA 中枢神经感染,联合治疗或辅助治疗 万古霉素的剂量和检测 万古霉素的敏感性试验 持续性血流感染以及万古霉素治疗失败的管理 MRSA 新生儿感染,MRSA 指南: 患有菌血
16、症或自体瓣膜感染性心内膜炎的成人1,推荐的治疗持续时间 非复杂性菌血症 至少 2 周 复杂性菌血症 4-6 周 自体瓣膜感染性心内膜炎 6 周,*推荐度和证据等级分类,1. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the 药剂 of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in 成人s and children. Clin Infect Dis. 2011 Jan 4 Epub ahead of print,万古霉素是此类感染的主要治疗药物 达托霉素是万古霉素的替代治疗药物,Clinical Topics Addressed,皮肤及软组织感染 周期性复发的皮肤及软组织感染 MRSA血流感染以及心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨和关节感染 MRSA 中枢神经感染,
