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1、,冠状动脉造影术及其护理,左冠回旋支,左冠前降支,左冠状动脉主干,前面观,右冠状动脉,第一对角支,第二对角支,第一及第二钝缘支,心脏的血管：冠状动脉,冠状动脉解剖学,冠状循环系统,冠脉管壁,正常冠脉管壁光滑，弹性好，管腔内血流通畅 病变冠脉管壁管腔狭窄、闭塞 血管壁痉挛、收缩，血栓形成,冠状动脉造影术是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影管送至主动脉根或左、右冠状动脉口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否病变，如有狭窄，则显示冠状动脉病变的部位、狭窄的程度、,治疗的可行性与治疗的方法，是心血管科诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。目前，使用冠状动脉造影方法有两种，一个是
2、经股动脉冠状动脉造影，另一个是经桡动脉冠状动脉造影。,操作步骤 桡动脉 肱动脉锁骨下动脉头臂干升 动脉主动脉根部左右冠状动脉口 股动脉 腹主动脉 降动脉 主动脉根部左右冠状动脉口,左冠造影正常影像,右冠造影正常影像,造影前的准备 物品准备 6 F挠动脉鞘（6 F动脉鞘）、泥鳅导丝（0.035x145 钢丝）、 三联三通、三环注射器 、长及短压力连接 管 、三件套、 压力泵 、6 F左、右冠脉导管（5 F多 功能造影管）、测压装置、挠动脉止血器、无菌敷料 包。,药物准备 与冠脉造影支架有关的药物：生理盐水500ml数袋、 利多卡因、肝素、硝酸甘油、地塞米松及造影剂,病人的准备（一）术前健康教育：
3、充分了解病人的心理状态，耐心回答病人提出的问题，根据病人焦虑的原因进行开导，减轻病人的思想负担。讲解冠状动脉造影术的目的、意义及大致过程；术中术后的注意事项及术中配合；术中可能出现的不适等；必要时术前晚适当应用镇静剂，使病人得到充分的休息，以保证良好的体力及心理状态。向病人及家属讲明术中、术后可能出现的并发症，并让家属在手术通知书上签字。,（二）术前训练：护理人员告知术前训练的重要性，并指导病人进行，术前一天让病人练习平卧位时深吸气屏气用力咳嗽，以加快术中造影剂的排出。术前12天练习床上排尿。,（三）禁食的护理：术前应嘱病人禁食46小时。老年人禁食时间应尽量缩短，以减少血容量不足和低血糖等并发
4、症，对于手术危险性大或极有可能误吸的病人，可适当延长禁食时间，同时采用静脉输液来弥补禁食导致的血容量不足。(有主张术前可适当进少量易消化流质、半流质饮食),（四）PCI手术区皮肤 1、手术区皮肤准备范围： 上起脐部连线，两侧至腋中线，下至大腿的膝盖以上皮肤，并剃除阴毛。 穿刺肱动脉或桡动脉送入导管进行介入诊治时手术区备皮范围：以刀口为中心，上下20cm以上，一般多准备手术侧整个上肢。 双侧备皮，以备一侧穿刺失败后，另侧穿刺。,2、皮肤准备时间：越接近手术开始时间越好，以不超过24小时为准，若超过24小时，应重新准备。,备皮注意事项： 做好解释工作，用屏风遮挡，注意保暖和照明。 应绷紧皮肤，不能
5、逆行剃除毛皮，以免损伤毛囊。 备皮后须检查皮肤有无割痕裂缝及发红等异常情况，一旦发现应详细记录并通知医师。 操作过程中应具有爱伤观念，动作轻柔、熟练，注意病人保暖。,（五）必要的辅助检查：三大常规及大便潜血、出凝血时间、肝肾功能、血糖、ECG、超声心动图等。,碘过敏试验的有关内容： 1常用造影剂： 离子型造影剂：泛影葡胺、碘化油。 非离子型造影剂：造影效果不亚于同剂量的离子型造影剂，但由于其较低的渗透性、非离子性，在降低渗透压和离子有关的毒性作用方面优于离子型造影剂。如欧乃派克。,2术前碘过敏试验方法： 口服试验 结膜试验 皮内试验 静脉试验：静脉注射30%浓度造影剂1毫升，观察20分钟出现恶
6、心、呕吐、流泪、流涕皮疹、眼睑水肿、心慌、气促等为阳性反应。,3注意事项：碘过敏试验前，应详细了解患者有无碘及其他药物、食品过敏史，有碘过敏史者禁行过敏试验，对过敏体质者应慎行碘过敏试验，试验时应密切观察并做好救护准备工作。,4不良反应的临床表现： 轻度反应：皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹、头晕、头痛、灼热感、眼睑浮肿、眼及鼻分泌物增加，恶心，呕吐，寒战等。 中度反应：气急，胸闷，呼吸困难，痉挛性咳嗽，心动过速，血压下降。 重度反应：休克。,术中与心脏有关的不良反应及护理,（1）快速心律失常：包括室性心动过速和室颤。护理措施包括：冠状动脉造影时，造影剂注射后迅速有效的数声咳嗽；术中尽量减少造影剂的用量
7、，老年人尤其如此；要密切观察心电示波，做好除颤及急救的准备工作，一旦发生室颤，应立即除颤，用直流电电击除颤，功率为300W左右。,（2）缓慢型心律失常：冠状动脉造影时多见，应密切心电监测，特别是右冠状动脉造影时更应注意，并准备好阿托品，一旦发生应立即报告医生，同时令病人做用力咳嗽动作。必要时给予临时起搏。,术后护理,1心电监护 术后安置在CCU病房12天，严密观察有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等，有无T波及ST段等心肌缺血的改变。 2严密观察血压 术后每小时侧血压一次，血压异常者每1530分钟监测一次。根据病人的基础血压调整补液的量和速度。3. 饮食应予低盐、低脂，进食不可过饱，少食多
8、餐，以免加重心脏负担。,3拔管综合症的预防及护理 术后拔除动脉内的鞘管，局部压迫止血，有些病人在拔管时心理过分紧张加上拔管时的疼痛反射性引起迷走神经兴奋，从而出现心率减慢、血压下降、恶心、呕吐、出冷汗，甚至低血压休克。所以拔管前对紧张病人应给予心理安慰，伤口局部追加麻醉药，按压伤口的力度不宜过大，以触摸到足背动脉为准。避免空腔脏器的强力刺激，少食多餐，同时准备阿托品、多巴胺等。,4伤口出血及感染的预防及护理 ：如仅做造影 术毕即刻拔除动脉鞘管，局部按压大约20分钟，以穿刺部位轻压下无渗出血为准。后用沙袋压迫6小时，穿刺肢体制动24小时。这样可以预防出血的发生率。同时注意触摸足背动脉搏动情况及肢
9、体远端皮温变化。观察体温变化每日四次。5休息与活动 早期（前3日）应卧床休息，减轻心脏负荷，以后逐渐增加活动量。,一般不良反应、并发症及护理（1）穿刺局部损伤：血肿形成是股动脉穿刺部位最多见的并发症，术后做好压迫止血，压迫止血的时间为1520分钟，如无出血，则在穿刺点上放置纱布并加压包扎，最后用纱布袋压迫6小时，手术肢体制动24小时。避免过早活动下肢，并密切观察沙袋位置。嘱病人咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，并密切观察切口情况，如有出血，应重新加压包扎。对于少数血肿形成或淤血者，可采用50%硫酸镁湿热敷或理疗。,（2）低血压：冠状动脉造影检查中常常发生低血压，尤其在术后3小时后明显降低。护理措施有
10、： 消除病人精神紧张，减少心理刺激可起到稳定血压作用； 加强促进造影剂排泄措施的训练，如有效咳嗽、屏气等； 禁食时间不宜过长；,术中、术后密切观察血压的波动情况； 预防迷走反射的措施，准备好阿托品，必要时给予阿托品0.5mg肌肉注射； 避免空腔脏器的强烈刺激，如为尿潴留病人导尿时，一次放尿不超过500ml； 术后即可进少量易消化饮食、饮水1000ml左右/1小时内（无心衰的情况下）。,3）栓塞：如果观察到在拔管后手术侧足背动脉搏动消失，皮肤苍白，远端肢体发冷，可给予血管扩张剂、溶栓剂等处理，必要时请血管外科会诊或用特殊导管扩张以恢复肢体的血供。 （4）尿潴留：同基础护理。,扩展,经皮冠状动脉介
11、入治疗的护理,经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA)即用经皮穿刺外周动脉的方法送入冠状动脉球囊导管扩张狭窄冠状动脉的一种心血管治疗技术。经皮穿刺冠状动脉内成形术的作用机制主要是,球囊扩张导致斑块撕裂破碎、压缩，使内腔扩大，拔除球囊导管后，血压对扩张部的血管壁起到支撑作用，维持内腔通畅，以达到显著缓解心绞痛的症状和改善左心室功能，从而有效的增加冠心病及心肌梗死病人的远期生存率。,PTCA的实施过程,冠状动脉内支架植入术 与PTCA的操作相似，它通过植入一个特别的特定型号的金属支架于冠状动脉狭窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，达到治疗目的一种心血管治疗技
12、术。,血管内支架的特性,生物相容性 柔软性 射线成像性 扩张性,手术适应症,稳定型心绞痛而药物疗效欠佳 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确 介入治疗后心绞痛复发，官腔再狭窄 急性心肌梗塞时的PCI治疗 冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛 不稳定型心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定,手术操作,体位及准备 穿刺股血管及引导钢丝置入 送入导管鞘及肝素化 冠状动脉造影 球囊导管的排气及PTCA导管连接 球囊扩张,护理术前,心理护理配合医生完善术前常规化验和检查双侧股动脉穿刺部位皮肤准备（必要时选择桡动脉）帮助指导练习床上排便,术前72小时开始每日服用抗凝药物手术前日晚适当给予镇静剂，保证睡眠
13、手术前避免过饱，防止术中呕吐误吸,护理术中,保持各种导管通畅 监测手术操作中是否出现胸闷、 胸痛等症状 严密观察心电监护和生命体征变化 安抚病人，氧气流量4-6升/分,护理术后,严密心电监护和观察 监测ACT 观察术后有无心绞痛 穿刺部位有无出血、淤血、血肿，足背动脉搏动情况 密切观察血压、脉搏及有无腹痛主诉 严密监测心电图及血压的动态变化,急性血管闭塞护理 了解和观察有无胸闷、胸痛症状 动态观察心电图 判断及时、准确 出现急性血管闭塞可立即再次行PCI复查,造影剂反应的护理 注意观察面色、皮肤等 促进造影剂排出：术后4h内补充400600ml液体；肾功能不全患者可给予利尿剂 观察有无胃肠道反应,抗凝治疗期间的护理,术后常规使用抗生素3天 服用抗凝药物 抗凝药物副作用的观察 1至2周复查血常规注意有无出血倾向，如呕吐物、尿液、大便、皮肤、牙龈、注射部位 定期监测出凝血时间,健康宣教,低盐低脂饮食 术后1-3个月避免拔牙及外科手术 术后避免做MRI 半年后复查,谢谢!,
