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1、呼吸系统总论 Pulmonology,呼吸系统总论 Pulmonology, 全球儿童死亡：1100万/年（98） 儿童死亡 5 种主要原因：肺炎；腹泻；麻疹；疟疾；营养不良肺炎占 5 岁以下小儿死亡总数1/31/4 上呼吸道感染（ARI）：占门诊5070 肺炎：占住院 24.5%65.2%,一、小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点,呼吸道以环状软骨下缘为界，划分为： 上呼吸道鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉 下呼吸道气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡,解剖特点,鼻、鼻旁窦、鼻泪管 扁桃体、咽鼓管 喉 气管、支气管,解剖特点,1、气道相对狭窄2、气道粘膜上皮柔嫩3、粘膜下血管丰富
2、4、粘液腺分泌不足5、纤毛运动较差6、软骨发育不全,解剖特点,肺脏：肺泡数量少，血管丰富，结缔组织多，弹力组织少肺门：纵隔：大、组织疏松、易移位 胸膜：薄、纤弱、壁层固定不紧密胸廓：桶状，肋骨呈水平，膈肌高。呼吸肌不发达,生理特点,1、氧需要量大：呼吸储备能力差代偿气量小气道阻力大呼吸频率快呼吸型,生理特点,2、纤毛活力差3、肺回缩力低4、呼吸中枢调节能力差5、肺顺应性差6、肺泡表面活性物质少,免疫特点,上呼吸道 特异免疫：SIgA IgA新生儿：为成人之 3 %12岁达到成人下呼吸道 特异免疫：IgG IgG2亚型,二、常见病原菌,上呼吸道病毒: 鼻,副流感，合胞，柯萨基，腺病毒 细菌：化脓
3、性链球菌，肺炎链球菌，嗜血流感杆菌,卡他莫拉菌 其他：支原体，衣原体，厌氧菌,常见病原菌,下呼吸道病原菌病毒：合胞，副流感，流感，腺病毒 细菌：肺炎链球菌，金葡菌，嗜血流感杆菌，肠球菌，厌氧菌,卡他莫拉菌 其他：支原体，衣原体，军团菌等,三、呼吸系统疾病常见症状,咳嗽：起病，性质，音色，时间 咳痰：性状，颜色，气味 喘鸣： 咯血: 胸痛: 呼吸性胸痛特点：伴咳嗽、咳痰、 咯血 呼吸困难: 吸气性，呼气性，混合性,四、呼吸系统诊断,1. 病史、体格检查2. 辅助检查血常规胸片或胸透咽拭培养,五、呼吸系统诊断,痰液检查: 环甲膜穿剌： 支气管镜： 血培养：,CTMRI纤维支气管镜肺功能胸腔镜开胸活
4、检,异物吸入,异物吸入,急性上呼吸道感染 （Acute Upper Respiratory Infection，AURI）,最常见的感染性疾病 病原体：病毒、细菌、支原体等,临床表现（一）,局部症状：鼻塞、流涕、打嚏、咳嗽、咽痛 全身症状：发热、烦躁不安、头痛、乏力、呕吐、腹泻等,临床表现（二）,婴幼儿：起病急，全身症状为主，高热惊厥，局部症状较轻。 年长儿：局部症状为主，全身症状较轻，可有腹痛,临床表现（三）,鼻：塞、流涕、张口呼吸 咽：咽痛、流涎、拒食、滤泡增生 扁桃体：高热、咽痛 喉：声嘶、犬吠样咳，吸入性凹陷,特殊类型上感,一，疱疹性咽峡炎：系柯萨奇病毒所致，好发于夏秋季。表现为高热，
5、咽痛，厌食，呕吐等。咽部充血可见疱疹，后形成小溃疡。 二，咽结合膜热：由腺病毒3，7型所致。以发热，咽炎，结合膜炎为特征。高热，咽痛，眼部刺痛。,辅助检查,血常规 病毒分离 血清学反应 咽拭子培养,并发症,中耳炎 鼻窦炎 咽后壁脓肿 经淋巴结炎 喉炎 支气管炎及支气管肺炎,鉴别诊断,流行性感冒：有明显流行病史，全身症状重，发热，头痛，咽痛，肌痛等。上感卡他症状不明显。 急性传染病早期：上感为其前驱症状，如麻疹，流脑，猩红热等，结合流行病史，临床表现综合分析。 阑尾炎：上感伴腹痛者应鉴别。腹痛先于发热，以右下腹痛为主，血象高。,急性气管支气管炎 （Acute Bronchitis）,AURI延续
6、 临床特点： 先有AURI症状 咳嗽加剧，分泌物增多，痰呈粘、白、黄色，胸痛，头痛，疲乏，呕吐，腹泻，大多体温不高。,急性气管支气管炎,两肺粗湿罗音 当细支气管受累时，干性罗音、哮鸣音，呼吸困难 辅助检查：周围血象正常或白细胞升高胸片：肺纹增粗,正常胸片,AURI、气管支气管炎处理,护理：休息、水份、营养、维生素 对症处理：氧疗：30浓度退热：物理，药物镇静：Luminal，水化氯醛 止咳、化痰鼻塞：0.5% 呋麻解痉：,药物,抗病毒：利巴韦林 抗生素：选病原菌敏感,肺炎 Pneumonia,一、肺炎分类：病理：大叶性，间质性，支气管肺炎，毛细支气管肺炎病因：细菌、病毒、支原体、真菌、原虫 其
7、它：衣原体、弓形体、军团菌、 卡氏肺孢子虫等,一、 肺炎分类,病情：轻症重症：心衰、呼衰、脑病、肠麻痹 病程：急性（3m）,二、肺炎病理,病毒性肺炎：支气管壁及肺泡壁间质水肿，有单核细胞浸润，管腔 有粘液及坏死细胞堆积。 细菌性肺炎：肺泡炎症为主，肺泡壁、间质轻度炎症。,三、肺炎病理生理,循环系统病原体侵袭心肌 心肌炎毒素心力衰竭 缺氧 肺小动脉收缩右心室负荷增加,三、肺炎病理生理,中枢神经系统 缺氧、CO2潴留CO2中枢神经系统弥散 PaCO2、H 浓度增加 脑血管扩张、血流减慢 血管通透性增加 病原体毒素 颅内压增高、脑水肿,三、肺炎病理生理,消化系统 低氧血症胃肠粘膜糜烂、出血 毒血症中
8、毒性肠麻痹消化道出血,三、肺炎病理生理,水、电解质和酸碱平衡失调 缺氧 体内无氧酵解增加代酸 高热、进食少、脂肪分解增加 混合性酸中毒 二氧化碳排出受阻 呼酸 缺氧、二氧化碳潴留 肾小动脉痉挛 水钠潴留ADH分泌增加 缺氧 稀释性低钠血症细胞膜通透性改变钠泵功能失调钠离子进入细胞内,四、肺炎症状,一般症状：发热、倦怠、神萎 呼吸症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、紫绀 循环症状：面色苍白、紫绀、心率增快、肝大 神经症状：嗜睡、不安、惊厥、昏迷 消化症状：食欲不振、呕吐、腹泻 水、电解貭及酸硷失衡,正常胸片,大叶性肺炎,右上肺不张,四、肺炎并发症脓胸,脓胸,气胸,气胸,肺大泡,肺大泡,肺大泡,肺大泡,肺
9、大泡,1.金葡菌肺炎,重病容、嗜睡、气促、紫绀、血压下降 皮肤、软组织感染灶（50） 皮疹、出血点：斑疹，荨麻疹、猩红热（50%）,金葡菌肺炎,症状：高热、寒战、频咳、脓痰，呼吸困难，喘憋 体征：实变、湿罗音、脓胸 骨关节、心包迁徙（67.5%）,肺脓疡,肺脓肿,金葡菌肺炎,实验室：周围血象高，蛋白尿，痰找病原菌 X线： 多形性，速变性浸润、脓肿、大泡 治疗：治疗宜早、剂量宜足、疗程宜长、调药宜少,2、病毒性肺炎,常见为合胞病毒、腺病毒肺炎 年龄：湿罗音 实验室：WBCDC，病毒分离 X 线：肺气肿、肺纹增粗、小斑点状 治疗：干扰素,3.支原体肺炎,季节：夏、秋，小流行或散发 年龄：学龄期、青
10、少年 症状：轻重不一，体温不高 ,URI症状，23天阵咳，倦怠，头痛，纳呆等 肺部体征：缺乏,支原体肺炎,X线：节段；间质；混合 实验室：周围血象 培养，冷凝集试验，抗支原体抗体 治疗：大环内酯类,四、重症肺炎,心衰 呼衰 脑病 肠麻痹,肺炎心衰,1.心率: 180次/分， 2.呼吸： 60次/分 3.突然烦躁不安,面色、皮肤苍白、发绀、发灰、四肢冷 4.奔马律，心音钝 5.肝脏进行性增大，压痛,肺炎心衰,6.尿少、无尿；颜面、眼睑、胫骨前 1/2 处水肿 7.胸片：心胸比例增大 8.心超: 心腔扩大前5项确诊, 后3项参考,心衰处理,体位：半位 吸氧：3040 镇静：Luminal 利尿：速尿或利尿酸,心衰处理,强心：毛地黄制剂 限制入量：30ml/kg/d 血管扩张药：酚妥拉明、硝普纳、开普通 肾上腺皮质激素,
