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1、非发酵菌感染诊治进展,保定市第三中心医院牛东电话：13833235878E-mail:,一、概论,定义,非发酵革兰阴性杆菌，指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。,什么是非发酵菌,4,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,1.文献回顾,New superbug found in UK hospitals-BBC News Aug, 2010,A new superbug that is
2、 resistant to even the most powerful antibiotics has entered UK hospitals, They say bacteria that make an enzyme called NDM-1 have travelled back with NHS patients who went abroad to countries like India and Pakistan for treatments such as cosmetic surgery. NDM-1 can exist inside different bacteria,
3、 like E.coli, and it makes them resistant to one of the most powerful groups of antibiotics carbapenems（ NDM-1 ：新德里金属-内酰胺酶）,6,Medics braced for fresh superbug,Since the 1970s, the spread of multidrug-resistant (MDR) Acinetobacter strains among critically ill, hospitalized patients, and subsequent ep
4、idemics, have become an increasing cause of concern Iraqnobacter (Acinetobacter baumanii) Carmeli also speculates that the bacterium has become more virulent as it has acquired antibiotic resistance. “We have calculated that 40% of our patients who become infected with A. baumannii die because of it
5、,” he says,7,Nature. 2005;11;436(7052):758,Bad Bugs, No Drugs，No ESCAPE,List of Dangerous Bugs 2009,8,Boucher HW, et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. CID 2009;48:1-12.,2010年全国细菌耐药监测结果,2010年，全国参加细菌耐药监测的医院129家，共收集273808株细菌，其中革兰氏阳性菌83195株，占30
6、.38%；革兰氏阴性菌190613株，占69.62%。,2010年全国细菌耐药监测结果,在革兰氏阳性菌中，分离量居前三位的分别是葡萄球菌、肠球菌、链球菌。 在兰氏阴性菌中，分离量居前三位的分别是大肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。 在重症监护病房（ICU）分离细菌量前四位为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌。 在急诊科分离细菌量前四位为鲍曼不动杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌。,2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,2.非发酵菌感染的严重性,铜绿假单胞菌和不动杆菌：严重危及患者生命,13,铜绿假单胞菌感染者的病死率达MRSA感染者病死率的2倍以上,20
7、04年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的感染病死率最高达 40.2%,Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607616.,病亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n = 148,MRSA组,n = 49,碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。 协和医院 王辉,病死率,n = 33,n = 15,不动杆菌感染对预后的影响 Retrospective, matched cohort investigation at Baltimore,Emerg Infect Dis. 2007;13(1):97-103,14,二、基本概念,
8、什么是非发酵菌,非发酵菌是一大类不能以发酵形式利用葡萄糖的需氧革兰阴性杆菌的统称非发酵菌并非严格意义上的分类学命名，只是由于该类细菌在生化反应上具有某些共同特征而被沿用至今,16,细菌的能量代谢,各种细菌的生物氧化过程、代谢产物的种类、产生能量的多少有所不同：发酵：以有机物为受氢体，产能较少，1分子葡萄糖生成2分子丙酮酸、2分子ATP、2分子NADH+H+。丙酮酸进一步代谢随菌种不同而异。 有氧呼吸：是以分子氧为受氢体，1分子葡萄糖在有氧条件下彻底氧化，生成CO2、H2O，同时产生38分子ATP。(需氧菌、兼性厌氧菌)厌氧呼吸：专性厌氧菌没有需氧电子传递链和完整的三羧酸循环，以外源无机氧化物为
9、受氢体，1分子葡萄糖经厌氧糖酵解产生2分子ATP。,什么是非发酵菌,18,假单胞菌属铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学 2004,1.细菌学基础,铜绿假单胞菌和不动杆菌:临床最常见的两类非发酵菌,20,铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.51.0m，长1.53.0m。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。,不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.61.0) m(1.01.6) m 的杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍
10、曼不动杆菌。,贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.,陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌:在自然界中分布广泛，对人体而言，属条件致病菌。长期应用激素、免疫抑制剂、肿瘤放化疗等导致患者免疫力低下，以及手术后或某些治疗操作（气管切开、保留导尿管等）易患本菌感染，故亦为医院内感染的重要病原菌之一。,临床意义,临床表现： 败血症：可有弛张热、稽留热，常伴有休克、ARDS、DIC等。 呼吸道感染：易发生于原有肺部慢性病变的基础上，如慢支、支扩、气管切开。 其他：心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、耳乳突、
11、鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染。,生物学性状,形态与染色：无芽孢、无荚膜，有鞭毛、能运动的革兰氏阴性杆菌。 培养特性：专性需氧，最适宜温度为37度，普通琼脂培养基上能产生蓝绿色绿脓素，使整个培养基变为绿色。,不动杆菌属,不动杆菌属为条件致病菌，是医院感染常见的病原菌之一，广泛分布于外界环境中，主要分布在水和土壤中，营养要求不高，适宜在潮湿环境中生长。 不动杆菌属在防御机制正常的宿主中不易致病，感染易发生于外科手术后，有严重原发病及免疫功能低下者，老年人和早产儿、新生儿、气管切开插管、静脉导管、广谱抗生素的应用以及长期处于监护室环境中。,临床意义,临床意义,呼吸道感染： 败血症 切口与皮肤
12、感染 其他：膀胱炎、尿道炎、肾盂肾炎、结膜炎、角膜溃疡及穿孔，在新生儿可引起脑膜炎。此外还可引起心内膜炎、骨髓炎、口腔脓肿、化脓性关节炎、胰腺炎、肝脓肿。,微生物特性,G-球杆菌，常成对排列，也可单个存在。无芽孢，有荚膜，无鞭毛，无动力。 专性需氧菌，硝酸盐反应及氧化酶实验阴性。,嗜麦芽窄食单胞菌,临床意义,分布广泛，为条件致病菌，可引起抵抗力低下患者呼吸道、泌尿道、伤口等部位的感染，严重者可出现菌血症和心内膜炎。非发酵菌所致的感染中居第三位。,微生物检验,分离培养：营养需求不高，在血平板和普通琼脂平板上生长良好，在血平皿上菌落呈淡黄色、淡绿色。,三、多耐药非发酵菌,基本概念：,33,MDR（
13、多重耐药） 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药PDR（泛耐药） 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型,那些细菌容易产生MDR,34,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MRSA,注：ESBLs：超广谱内酰胺酶,1.有关数据
14、分析,NNIS监测结果：ICU铜绿假单胞菌的耐药变迁,36,Clinical Infectious Diseases 2009; 49:S410,37,CHINET监测：铜绿假单胞菌耐药率变迁,38,CHINET监测：鲍曼不动杆菌耐药率变迁,39,解放军总医院细菌耐药监测结果(2009),2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,CH
15、INET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）,2010年各医院泛耐药株数,2010年全国细菌耐药监测结果,数据检测显示：三级医院整体细菌耐药较为严重，有些细菌呈多重耐药特点（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌等，对多数抗菌药物耐药率超过40%，铜绿假单胞菌对多数抗菌药物耐药率超过20%）。 比较逐年检测结果发现，多数细菌耐药性无明显增加，但鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势。,2.耐药机制分析,碳青霉烯类是导致不动杆菌发生耐药的危险因素,49,
16、巴西的一项病例对照研究分析了MDR不动杆菌的危险因素,结果发现1 ： 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001) 另一项病例对照研究发现2：,1 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. 2 Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,碳青霉烯类的过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多,50,Po-Ren Hsueh, et al. Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):827-32.,碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高,51,Po-Ren Hsueh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.,
