中暑、淹溺、冻伤、电击、烧伤3

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1、急 症 与 急 救,河北医科大学第二医院 急诊科,第五篇意外伤害 中 暑,一、定义 heat illness ：高温环境引起的热平衡和（或）水、电解质丢失过量所致的急性疾病。以中枢神经系统和或循环系统障碍为主要表现。 每年的7月份是中暑的高发期。当日平均气温大于32，我国工矿企业常把最高气温35作为中暑的高温指标。实际上，即使气温不很高而湿度较高和通风不良时，从事重体力劳动者亦可发生中暑。,人体产热与散热的调节,人体适宜的外界温度是2025，相对湿度为40%60%，通过以下方式散热： 1.1辐射 是散热最好途径。热不经接触直接散失到环境中。气温1525时，辐射散热约占60%，散热最多部位是头部

2、（约50%），其次为手及足部。温度33时，辐射散热降至零。當 氣溫超過32。C時，身體熱量散 失最主要即是靠流汗蒸發來完成。 1.2 蒸发 每蒸发lg水，可散发2.4kJ（0.58 kcal）的热量。環境的相對濕度超過75% 時蒸發散熱的能力，即漸漸降低。 1.3对流 热经周围空气的流动接触散失。通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。风中体热快速散失。 1.4传导 热经直接接触散失。水传导较空气快240倍。如穿湿衣服热将快速散失。 通常室温（1525）下，人体散热分别依靠辐射（60%）、蒸发（25%）、对流（12%）、

3、传导（3%）来进行。当周围环境温度超过皮肤温度时，人体散热仅依靠出汗以及皮肤和肺泡表面的蒸发。每蒸发1g水，可散失2.43KJ（0.58kcal）热量。,皮肤汗腺分泌增加 辐射（温度） 产热 体温调 皮肤血管 经皮肤血管经 皮热 蒸发（湿度） 散热 增加 节中枢 扩张 的血流增加 增加 对流（风度） 心跳加快、心 心输出 传导（温度） 收缩力增强 量增加 呼吸加快 人体自身调节 外界影响 老年、体弱、疲劳、营养不良、肥胖、饮酒、饥饿、睡眠不足、失水、失盐、紧身不透风衣裤、最近有过发热、水土不服、甲亢、糖尿病、心血管病、广泛皮肤损害、先天性汗腺缺乏症、震颤麻痹、智能低下者、应用阿托品或其他抗胆碱

4、能神经药物、利尿剂而影响汗腺分泌等因素，在炎热季节常为中暑的诱发因素。安眠药等药物中毒除外，长期大剂量服用氯丙嗪的精神病患者在高温季节易中暑。,热射病（heat stroke,hyperpyrexia sun）：一般是有热源的，如浴室里发生中暑，炉前工、轧钢工人、锅炉工发生的中暑都是这一类。在高温下境中劳动度强、产热过多，虽大量出汗也不足以散热，或因体温调节功能失调、汗腺功能衰竭而致汗闭，使体内热进一步蓄积，体温骤升。因高温引起体温调节中枢功能障碍、热平衡失调使体内热蓄积。临床以高热、无汗、意识障碍为主要症状。由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄

5、积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管、出汗等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭而致汗闭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。环境高热多湿，体温不能正常的由排汗发散，因而急升，损害脑细胞引起。实验证明，体温42时蛋白质可变性；体温50时，数分钟后所有细胞均死亡。,由于头部受日光暴晒的热射病，又称日射病（sun stroke），使体温调节中枢功能障碍。日射病在烈日下活动或停留时间过长，由于日光直接曝晒所致，症状同热射病，但体温不一定升高，

6、头部温度有时增高到39以上。,热痉挛（heat cramp）：由于失盐引起肌肉痉挛。在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛，并可引起疼痛。高温下劳动者的出汗量可在10 L以上，汗中含氯化钠约0.3%0.5%，大量出汗后仅饮不含盐的饮料，可致失盐失水，从而引起热痉挛。,热衰竭（heat exhaustion）：因周围循环不足，引起虚脱或短暂晕厥。后者又称热昏厥（heat syn-cope）。人體在高溫的環境中工作或運動，為了散熱而排出大量的汗水後，如水分補充不足，將造成脫水的現象；若脫水達體重的百分之二以上時，則會產生熱衰竭的症狀。

7、病人會有頭痛、頭暈、視力模糊、臉色蒼白、噁心、嘔吐、虛弱、皮膚大量出汗而濕冷、脈搏快且弱、姿勢性低血壓與暈倒等症狀。一般體溫可能正常或稍高，病患意識通常清醒；如病患有意識改變合併持續高溫，則應考慮病況已惡化至中暑的地步。 热衰竭可因过多出汗，导致失盐失水均较严重，血液浓缩及血液粘稠度增高；也可由于人体对热环境不适应，从而引起周围血管过度扩张，循环血量不足，发生虚脱、休克症状。 因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭,三、临床分级和特点： 1先兆中暑：在高温环境下工作一定时间后，出现头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时

8、将患者转移到阴凉通风处安静休息，补充水盐，短时间内即可恢复。,2轻症中暑：除上述症状加重外，尚有下列症候群之一，体温至38.5（38）以上，有大量出汗、面色潮红、皮肤灼热等现象，有早期周围循环衰竭的表现，如面色苍白、呕吐、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏细数等虚脱表现。如进行及时有效的处理，常于数小时内恢复。,3重症中暑：、重症中暑 凡有上述症状，并伴有昏厥、昏迷、痉挛，或一日内不能恢复者。包括三型。根据患者的不同表现可分为四种类型：(1)中暑高热；(2)中暑衰竭；(3)中暑痉挛；(4)日射病。,热射病：典型表现为高热（核心溫度41或40.5）、无汗（排汗障碍）、意识障碍。在高温环境工作数小时（闷

9、热的教室、房间、公共场所易发生，尤其夏季考场中）或年老体弱、慢性病患者在连续几天高温后发生。起病有先兆中暑表现全身软弱、乏力、头昏、头痛、口渴、恶心、出汗减少；继而体温迅速上升，向力障碍后迅速出现嗜睡、谵妄或昏迷或抽搐。皮肤干燥、灼热无汗，呈潮红或苍白；周围循环衰竭时呈紫绀。脉快，脉压增宽，血压偏低，可有心律失常。呼吸浅快，后期呈陈-施式呼吸。四肢和肌肉可有抽搐。瞳孔缩小，后期扩大，对光反射迟钝或消失。严重者出现休克、心衰、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、DIC。严重者造成多脏器功能损害，如高体温持续数小时，存活者可有永久性脑损害。 在高温环境中长时间进行运动时，体温异常上升，汗难以蒸发，会引起

10、运动性中暑。尽管典型中暑症状包括无汗，但运动性中暑的最初症状是大量出汗脱水。,日射病： 在强烈日光（紫外线）过分照射下引起的中暑称为日射病。太阳辐射引起的热射病称日射病。因在烈日下或强烈的热辐射下，波长毫微米的可见光线及红外线长时间作用于不戴帽子的头部，可穿透头皮和颅骨引起脑组织损伤、充血和水肿，大脑温度可达，但体温并不一定升高，这叫日射病。引起脑组织充血或水肿，出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍等，严重者发生昏迷、惊厥。体温正常或稍高。日射病的特征是体温上升时却感到寒冷，皮肤出现鸡皮样变化。这些症状在临床上易发生误诊。 注意：测量昏迷病人体温正确方法是直肠，腋温在出

11、汗时比实际低。,热痉挛：多见于健康青壮年，能适应高温者。常发生在高温环境强体力劳动后。患者常先大量出汗（而大量饮水但盐补充不足使血氯化钠显著下降）后突然出现阵发性四肢及腹壁肌肉甚至胃肠平滑肌（阵发性强直）痉挛和疼痛。多见于双侧腓肠肌，常伴肌痛、腹绞痛、呃逆。体温大多正常。:实验检查：低钠、低氯血症，尿肌酸增高。,热衰竭：常发生在患者对热不适应老年人、产妇、一时未能适应高温环境及气候者（未适应高温作业的新工人和体弱者），体内常无过量热蓄积，常无高热。腋温低、肛温在385度左右。先有头痛、头晕、多汗、恶心，继而有口渴、胸闷、脸色苍白、冷汗淋漓、脉搏细弱或缓慢、血压偏低。可有晕厥、神志不清，并有手足

12、抽搐。重者周围循环衰竭。实验室检查：低钠低钾。,热射病、热痉挛和热衰竭的主要发病机制和临床表现虽有所不一，但在临床上可有二种或三种同时并存，不能截然区别。,四、诊断 主要依据病史和临床表现，无特异检查。应注意鉴别诊断。 热射病与脑型疟疾、（乙型）脑炎、脑膜炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等发热性疾病相鉴别。 脑血管意外：多见于老年人，常有高血压及动脉硬化病史。可有昏迷或偏瘫表现。CT 可明确诊断。 乙型脑炎：多发于秋季，除有持续高热惊厥外，昏迷患者多伴有呼吸衰竭，实验室补体结合试验阳性 热衰竭与消化道出血、异位妊娠宫外孕、低血糖鉴别 热痉挛伴腹痛与各种急腹症鉴别 另外，常有人将夏季时

13、发生的发热、头痛、全身乏力都当成中暑，这是不正确的，往往他们得的只是上呼吸道感染，上呼吸道感染除了有发热、头痛、全身乏力的症状外，大都有畏寒、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、咳嗽、全身酸痛等症状，患者发病前无高温劳作史，须予以区别治疗。,1.中暑並非只發生在夏季，而是全年均可能發生。婴儿冬季也“中暑”:中暑并不一定全发生在夏天。正月，婴儿突发高烧、抽搐，血水样腹泻。婴儿体温调节中枢未健全，对外界气温适应力差，家长惟恐孩子着凉感冒，便在孩子身上裹,加之冬季房间关门闭窗，室内空气流通不好,孩子生活在“人造夏季“里，婴儿很容易中暑。俗话说：要使小儿安，三分饥与寒。 产后更易中暑称产后中暑。尤其在发生产褥热的产

14、妇。,游泳时，一些人长时间在水里浸泡，身体不觉得热，头部却连续几个小时在日光下暴晒；游泳者体力消耗大却排汗不畅，极易引发中暑。 實驗室檢查一般並無明顯異常,診斷常依據臨床高度懷疑。 常被誤診或延遲診斷。,五、治疗：降温、补液 1先兆中暑与轻症中暑 热痉挛 热衰竭 日射病,2热射病：预后严重，病死率5-30%，20-70%。体温超过40的严重中暑病死率为41.7，若超过42，病死率为81.3；而低于40以下，病死率只有12.8。迅速降溫至40以下是決定病人預後的重要關鍵。中暑死亡率与高热持续时间成正比，与高热程度无关。诊断早晚、降温迟早快慢决定预后。昏迷者针刺人中、十宜穴或即送医院。,物理降温：

15、为迅速降温，除头部外浸在4水中(循环衰竭者慎用)，按摩四肢皮肤使皮肤血管扩张和加速血液循环促进散热。每隔15分钟测肛温一次，肛温降至38.5停止水浴降温。转移至室温25以下（空调室）环境中密切观察。如体温回升再浸入4水中或凉水擦浴、淋浴，或在头部、腋窝、腹股沟放冰袋，并用电扇吹风加速散热。有些患者昏迷不深，浸入4水中可能发生肌肉抖动，反而增加产热和加重心脏负担，可应用其他物理降温方法。老年体弱或有心血管病不宜4水浴而应移至空调室75%酒精擦浴。用空调车转运。无条件的可用井水、泉水擦洗。,冷液动脉内快速注射高热(身温41)伴休克者可用4的5葡萄糖盐水1000毫升快速注入股动脉，15分钟滴完，可使

16、血压上升及体温较快下降。 体外循环降温。 反复间断膀胱灌注降温。,药物降温：与物理降温合用效果更好。 氯丙嗪：调节体温中枢功能、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗，为常用协助物理降温药物。25-50mg入500ml糖盐水或生理盐水静点1-2h，病情危急时用氯丙嗪和异丙嗪各25mg入5%糖100-200ml，10-20分钟点完。如两小时内体温仍未降可重复一次。必须密切观察血压、神志和呼吸。血压下降时(收缩压下降至90mmHg)时应减慢滴速或停药，低血压时肌注间羟胺（阿拉明）、盐酸去氧肾上腺素（新福林）或其他受体兴奋剂；如进入深昏迷、呼吸抑制、血压明显下降（收缩压80mmHg）则停用。肛温降至38.5应暂停，如体温回升可重复运用，有心血管病慎用。,纳洛酮治疗：纳洛酮0.8 mg加25%葡萄糖液20 mL静脉注射，3090分钟重复 对症及支持治疗：保持呼吸道通畅，高浓度吸氧； 烦躁或抽搐者用安定10mg或苯巴比妥钠0.1-0.2g/次肌注； 激素在热射病患者的应用尚有不同看法，一般认为激素对高温引起的应激和组织反应、脑水肿、肺水肿均有效，但剂量不宜过大，用药时间不宜过长以免继发感染； B组维生素和未维C及脑细胞代谢活化剂； 纠正水电酸碱失调和酸中毒；不要给病人喝水。防心、脑、肾、血、呼吸功能不全，防感染。,