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1、1,第15章 肝功能不全,Chapter 15 Hepatic insufficiency,2,Kupffer cells,Metabolism (synthesis & catabolism) Secretion and Excretion Detoxication,Hepatocytes,Elimination； Produce cytokines, etc.,Normal function of liver,3,jaundice bleeding infection renal dysfunction encephalopathy,Severe damage in liver cells
2、,Causes,Dysfunction of：excretion, synthesis, detoxification, metabolic andimmune functions,Hepatic insufficiency,基本概念（Concept ）,Manifesting as:,4,Hepatic failure is a terminal stage of hepatic insufficiency. Its primary clinical manifestations are hepatic encephalopathy and hepatorenal syndrome.,基本概
3、念（Concept ）,5,1 概 述,肝脏疾病的常见原因和机制 肝脏细胞与肝功能不全,6,一、肝脏疾病的常见病因和机制（Causes of Liver Disease）,Biological factorsHepatitis virus ; schistosome(血吸虫） Physical and chemicalSome drugs, alcohol, toxins etc. Genetic FactorsWilson disease Immunity FactorsAbnormal immune response Nutritional causes,7,二、肝脏细胞与肝功能不全,He
4、patocytes,Non parenchyma cells,parenchyma cell,Kupffer cells,Hepatic satellite cells,Liver-associated lymphocytes(LAL),Hepatic sinusoid endothelial cells,8,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,肝细胞是完成肝脏功能的主要细胞。 合成多种蛋白质、胆汁及胆红素； 参与脂类和激素的代谢与生物转化； 有毒物质经肝细胞解毒； 参与药物代谢。,9,肝功能障碍的主要表现,物质代谢障碍,(1) Carbohydrate Hypoglycemia (2) Prote
5、inHypoproteinemia (3) Fat(Lipid)Fatty liver (4) Vitamin,10,2. 水、电解质及酸碱平衡紊乱,肝性腹水Hepatic ascites Hypokalemia, hyponatremia,正常腹腔内液: 50ml 腹腔内液超过200ml,腹水,肝功能障碍的主要表现,11,3. 胆汁分泌与排泄障碍,Hyperbilirubinemia,-Jaundice,Intrahepatic cholestasis,肝功能障碍的主要表现,4.凝血功能障碍,12,5.生物转化功能障碍poisons, drugs, hormones,肝掌,蜘蛛痣,肝功能障碍
6、的主要表现,13,（二）肝Kupffer细胞与 肠源性内毒素血症,Kupffer细胞功能： 吞噬、清除、监视、抗原提呈； 产生生物活性物质和各种细胞因子。,14,1.Kupffer细胞激活后对肝脏的损害：,产生活性氧； 产生多种细胞因子：TNF-等 释放组织因子，引起凝血。,Kupffer.C激活后,损害肝细胞,15,2. Kupffer细胞功能障碍导致 肠源性内毒素血症 (intestinal endotoxemia),.内毒素入血增加：肝硬化内毒素绕过肝脏,肠壁水肿,肠黏膜屏障,严重肝病,.内毒素清除减少：Kupffer.C功能受抑,原因机制：,16,（三） 肝星形细胞与肝纤维化,（四）肝
7、窦内皮细胞与肝功能障碍,（五）肝脏相关淋巴细胞（LAL）与肝功能障碍,17,2 肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy，HE),Concept Classifications Stages (Clinical presentation) Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment,18,一、概念Concept,Hepatic encephalopathy (HE) ：Neuropsychiatric symptoms occuring in patients with severe live
8、r diseases are usually summarized as hepatic encephalopathy (HE) It is characterized by neuropsychical manifestations ranging from a slightly altered mental status to coma.,19,分类 Classification,A型：急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病 C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流相关的脑病,20,1.前驱期,分期 Stages,轻度性格改变和行为失常。 无或轻度扑翼样震颤。 脑电图
9、多数正常。,21,2.昏迷前期,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤,脑电图异常,分期 Stages,22,以昏睡和精神错乱为主 扑翼样震颤可以引出 脑电图异常,3.昏睡期,分期 Stages,23,4.昏迷期,神志完成丧失 扑翼样震颤无法引出 脑电图明显异常,分期 Stages,24,Several hypotheses to uncover the mystery:,Ammonia Intoxication False Neurotransmitters Amino acid imbalance -aminobutyric acid（GABA） hypothesis,二、肝性脑病的发病机制,25
10、,(一)氨中毒学说 Ammonia intoxication hypothesis,在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,Questions: 肝脏疾病时，为何血氨水平会增高？ 高血氨对CNS产生什么样的毒性作用（高血氨如何导致HE）？,26,plasma NH3 level ,肠道,肾脏,肌肉,鸟氨酸循环障碍,门-体分流,1.Causes for elevated ammonia,27,2. 氨对脑组织的毒性作用 Ammonia Intoxication on the brain,(1) Energy
11、 metabolism impairment in the brain,(2)Alteration of neurotransmitters,(3) Inhibition of nerve cells membrane,28,(二)假性神经递质学说 False neurotransmitter,肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。,29,Normal neurotransmitters: False neurotransmitters:,30,(三)氨基酸失衡学说 Amino acid im
12、balance,血浆芳香族氨基酸( Aromatic amino acids ,AAA) tyrosine, phenylalanine and tryptophan. 支链氨基酸(Branched chain amino acids ,BCAA) valine, leucine and isoleucine,1.血浆氨基酸失衡的表现,31,Insulin,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 Causes for the amino acid imbalance,Dysfunction of liver,Glucagon,uptake and utilize of BCAA in skeletal
13、muscle and fat tissue ,Catabolism of protein, production of AAA in muscle and liver ,BCAA, AAA,32,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病,33,(四) - 氨基丁酸学说 GABA hypothesis,GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。 即是突触后抑制递质，又是突触前抑制递质。,谷氨酸,-氨基丁酸 （GABA）,谷氨酸脱羧酶,34,GABA作用示意图,35,肝功能不全时，GABA 的机制,1. 血和脑中GABA浓度升高： 肠道来源 GABA 在肝内清除BBB 对 GABA的通透性 2. 脑突触后膜
14、 GABA 受体,36,氮的负荷增加； 血脑屏障通透性增强； 脑敏感性增高。,四、肝性脑病的影响因素,37,消除和预防诱因； 针对肝性脑病的治疗： 降低血氨； 支链氨基酸； 应用左旋多巴； 应用苯二氮卓受体拮抗剂； 人工肝和肝移植。,Principles of Treatment,38,5 肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome，HRS),Concept Causes and Classifications Pathogenesis Principles of treatment,39,Hepatorenal syndrome,Hepatorenal syndrome (HRS
15、) is referred to the development of a reversible and functional renal failure in patients with severe liver diseases (acute or chronic) in absence of any other identified cause of renal substantial pathological alterations.,40,一、肝肾综合征的病因和类型,（一）病因： 肝硬化、重症肝炎、肝癌、妊娠性急性脂肪肝等。,41,（二）分类：,1. 功能性肝肾综合征： 患者肾脏无器
16、质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，肾小管功能正常。 多见于肝硬化失代偿期患者，少尿和氮质血症常逐渐发生,42,2. 器质性肝肾综合征： 指在肝功能衰竭的基础上发生急性肾小管坏死而引起的肾功能衰竭。 多见于暴发性肝功能衰竭患者，少尿和氮质血症常迅速发生。 主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。,43,二、肝肾综合征的发病机制,肝功能衰竭时，肾脏在多种血管活性因素的作用下，易发生间歇性或持续性血管痉挛，使肾血流量减少和肾小球滤过率降低。,44,45,三、肝性肾功能衰竭的影响,促使和加重肝性脑病的发生和发展。 氮质血症，有更多的尿素透入肠腔，氨生成增多； 芳香族氨基酸代谢产物，如对羟苯乙醇胺经肾排出减少，而在体内潴留； 代谢性酸中毒，血钾升高，血钠降低，都可加重中枢神经系统功能障碍。,46,四、肝肾综合征的防治 Principle of treatment and prevention of HRS,
