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1、胰腺疾病的超声诊断,郑州大学第一附属医院超声科 常建民,CJM,第一部分 总论,概述 胰腺是人体内与消化道相连，仅次于肝脏的最大消化系腺体，也是人体重要的内分泌系器官，在人体的消化系统及内分泌系统起着重要的调节作用，但是胰腺的解剖位置的特殊性和生理功能的多样性也导致胰腺疾病的多样性，超声探查技术对胰腺的多种疾病的诊断是一种简便、快速、可靠的诊断方法，对发现胰腺肿物、胰管扩张、梗阻部位、回声特点等，起到重要的作用。这就是我们本节所要讲述的内容。,.胰腺的生理,胰腺具有内分泌和外分泌功能，胰腺的内分泌功能主要通过散在于胰腺腺泡组织之间的100万-200万个胰岛实现，主要与代谢调节有关。胰岛占胰腺体
2、积的1%，是直径20-300微米的实质性细胞团，在胰岛中，分泌胰岛素的B细胞占胰岛总数的60-70%，分泌胰高血糖素的A细胞占25%，约占10%的D细胞分泌生长抑素，还有少量的F细胞，分泌胰多肽。,胰腺的生理,外分泌部分由腺泡和导管构成，腺泡细胞和小导管管壁上皮细胞分泌的胰液，分泌量每日约750-1500ml,主要成分是碳酸氢盐和多种消化酶。胰液中的蛋白含量很高，主要是各种消化酶，胰腺分泌的消化酶种类很多，包括消化蛋白、淀粉和脂肪的酶。 1.消化蛋白的酶：腺泡细胞合成和分泌的蛋白消化酶类都以酶原形式存在，包括胰蛋白酶原，糜蛋白酶原和羧基肽酶原，另外含量较少的还有弹性蛋白酶原，其中含量最丰富的胰
3、蛋白酶原,胰腺的生理,2.胰淀粉酶：消化糖类的酶的胰淀粉酶，可将食物中淀粉，糖和大部分碳水化合物水解成二糖和少部分三糖。 3.胰液中消化脂类的酶主要有以下4种：胰脂肪酶、辅脂酶、胆固醇脂酶及磷脂酶。 除上述消化酶外，还分有核糖核酸酶，脱氧核糖核酸酶，胰原酶等酶类。此外，胰岛以及胰腺的外分泌结构还产生其他含肽类活性物质，如：胰淀粉样多肽等，内分泌部和外分泌部密切的毗邻结构关系和血液供应等使胰腺的外分泌与内分泌功能并不能截然分开。,胰腺的生理,在正常情况下胰液中的蛋白水解酶并不消化胰腺本身，这除了因为胰蛋白酶是以酶原形式分泌以外，还因为胰液中有一些抑制因子，如胰蛋白酶抑制物，该抑制物在pH3-7的
4、环境内可与胰蛋白酶以1 ：1的比例结合，使胰蛋白酶丧失活性，由于胰液中的其他蛋白水解酶都须经胰蛋白酶激活。因此，该抑制物同时也就抑制了其他酶的活性。,食物消化的过程,.胰腺的解剖,胰腺横贴在上腹部腹膜后间隙，是一个无包膜的腹膜后脏器，长12-15cm，宽3-4cm，厚约1.5-2.5cm，胰腺于正中线横跨第1-2腰椎的前方为形状狭长的腺体，分头、颈、体、尾四部分。胰头比胰尾偏低，胰腺长轴自右下向左上倾斜，约20o40o角，它的体表投影是：胰腺的上缘相当于脐上10cm，胰腺的下缘相当于脐上5cm。,胰腺的内部结构,胰管位于胰腺实质内，是胰腺的主要排泄管，分主、副胰管，二者之间有交通。 主胰管由胰
5、尾部沿胰腺的长轴右行，横贯胰腺全长，逐渐向胰头汇合变粗，超声易显示。主胰管沿途汇集各小叶的导管，这些导管几乎呈垂直方向汇入胰管，引流胰腺的大部分胰液。约在胰头、颈交界处胰管弯向下后方。然后在胆总管的左侧与胆总管汇合，最后斜行穿入十二指肠壁，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺的内部结构,副胰管在胰头上部，一般较短小，超声难以显示。走行于胰管的上前方，主要引流胰头上前部的胰液。副胰管的左端多与胰管汇合，右端多直接开口于十二指肠小乳头。小乳头位于十二指肠大乳头的上方（稍偏内侧）约2cm处。胰管末端发生梗阻时，胰液可转经副胰管进入十二指肠。,胰腺的表面结构,正常胰腺的长轴右低左高呈斜形，胰头稍膨大，呈椭
6、圆形，左下方突出呈“锄头”形为钩突，是胰头的一部分，顺胰头斜向前上方，突然变窄，为胰颈部。向左延伸过第1-2腰椎，在主动脉前方为胰体。继续向左延伸，胰腺逐渐变细，直至脾门为胰尾。,胰腺的超声结构,胰腺头部,胰头是胰腺右侧端最宽大的部分，被十二指肠包绕，上方是门静脉和肝动脉，前方及右侧方为肝脏，其后方为下腔静脉，下腔静脉前左方为肠系膜上静脉和门静脉起始部，前右侧为胆总管。,胰头前面有横结肠系膜根越过。胰头后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管等。 正常情况下，胰头部与上述组织之间隔有疏松结缔组织，当胰头部有炎症或癌瘤时，上述组织可能受累，应重点检查胰头肿物侵及门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉的情况。,胰
7、腺颈部,2. 胰颈是胰头与胰体之间较狭窄的部分，宽约2-2.5cm，位于胃幽门部的后下方，后方为肠系膜上动脉和静脉，也是肠系膜上静脉和脾静脉汇合处，并形成肝门静脉。,位于胰头的左侧，是胰头与胰体之间狭窄的部分，长约22.5cm 胰颈部的背面有一凹沟，沟内有肠系膜上静脉经过。该静脉向上走行不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。,胰腺体部,3. 胰体较长，位于第一腰椎平面，脊柱前方，并向前稍凸起，离腹壁最近，易被超声显示，其前方为网膜囊后壁腹膜所覆盖，并于胃后壁相邻，后方为脾静脉和肠系膜上动脉的横断面，再后方为腹主动脉。胰体上缘为横行脾动脉。,位于第腰椎体平面。 前面隔网膜囊与胃后壁为邻。后面有腹主动脉
8、、左肾上腺、左肾及脾静脉。 胰体上缘有脾动、静脉走行，脾静脉有时甚至埋在胰上缘的沟内。脾动脉发出数条胰支进入胰内，胰内又有多条小静脉直接汇入脾静脉。,胰腺尾部,4. 胰体向左延伸为胰尾，其前方为胃，左侧为脾，后方为脾静脉。 胰尾与睥门相邻。,胰尾是胰的左端狭细的部分，其末端钝尖，伸向左上，抵达脾门后下方。,胰腺的血供系统,胰腺的淋巴系统,胰腺淋巴管丰富，引流路径多，故病变易经淋巴转移。 胰头的淋巴注入胰十二指肠上下淋巴结，胰体的淋巴向上和向下分别注入胰上淋巴结和胰下淋巴结。 胰尾的淋巴注入脾门淋巴结。 胰腺各淋巴结最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。,胰腺的毗邻,CJM,胰腺的各切面观,CJM
9、,胰腺的切面示意图,胰腺超声切面示意图,.胰腺疾病的超声适应症,1.胰腺炎 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺脓肿等。 2.胰腺肿瘤 (1)良性：胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等。 (2)恶性：胰腺癌、壶腹周围癌、胰腺囊腺癌、转移性肿瘤、胰岛细胞癌。 3.胰腺囊病变 假性囊肿、包虫囊肿等。 4.先天性胰腺异常 环状胰腺、右位胰腺、背胰缺失等。 5.胰腺介入性诊断与治疗 胰腺实性病变的穿刺活检，囊性病变的抽吸引流、硬化治疗、胰腺造影等。,超声检查方法,探查前准备：禁食812小时。前一天清淡饮食。肠胀气及便秘患者睡前服缓泻剂，晨起排便后检查。显示仍不满意者，可饮水500800ml，使胃充盈做透声窗，胰腺可清晰显
10、示。钡餐影响胰腺显示，消化道钡餐和胃镜检查当日勿行超声检查。 探查方法：患者一般采用仰卧位。显示欠清晰时可采用半坐位或坐位。探头置于上腹部正中12腰椎水平作各切面扫查，可显示胰腺。胰腺后方的脾静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉及腹主动脉、脊柱位置固定，可作为寻找胰腺的标志。如饮水后探查，病人可采取右侧卧位，经充盈胃腔可清晰显示胰腺。,胰腺的超声检查,1. 首先观察胰腺的位置、大小、形态、边缘、内部实质回声以及胰管的大小、回声情况，若发现胰腺肿块，应观察并记录肿块的位置、大小、边缘、内部回声及其后方回声等。应用彩色多普勒观察肿块周边及内部血供及血流分布情况，并使用脉冲多普勒测量并记录肿块周边及内部流速
11、参数。 2. 彩色多普勒有助于观察胰腺与周围胆管、血管的关系，包括有无受压、移位及浸润、周围淋巴结有无肿大。,3. 急性胰腺炎时，要全面观察胰腺外，还应细致观察小网膜囊和肾前间隙等胰周间隙，探查有无积液或积脓，有无假性囊肿、胸水、腹水或麻痹性肠梗阻引起的肠管扩张，使用多普勒可对胰腺囊肿和假性动脉瘤进行鉴别。 4. 如发现胰腺内新生物，要查找肝内转移灶、腹主动脉旁、肝门部结节、以及血管的侵犯。,胰腺的回声,胰腺的内部回声呈均匀、细小光点，其表面较清晰而平整。胰腺的回声于周围脏器作相对比较，可分为四级： 一级：胰腺回声与肝脏回声相等。 二级：胰腺回声较肝脏回声稍强。 三级：胰腺回声较肝脏回声明显增
12、强。 四级：胰腺回声于大网膜脂肪相等。 一般认为胰腺回声水平等同于肝脏，肥胖者及老年人胰腺回声增高，可能是脂肪增多或纤维组织影响所致。,胰腺的形态,从横切面上观察，大致胰腺可分为四种形态： 1.蝌蚪形：胰头粗而体尾部逐渐变细（或者相反）。 2.哑铃形：胰腺的头及尾粗，而体部细。 3.腊肠形：胰腺的头、体及尾几乎等粗。 4.松鼠尾形：相当一部分健康人的正常胰腺尾部明显大于头体部，呈松鼠尾样形态，该尾部回声于头体部一致，故可与肿瘤相鉴别（其比例正在统计中）。,蝌蚪型,哑铃型,腊肠型,松鼠尾型,胰腺的定位,胰腺无包膜，其回声水平略高于或等于肝和脾脏的回声，与周围脂肪组织有时难于分辨清楚，常需以血管影
13、像作为定位标志： 1.胃十二指肠动脉是确定胰腺右缘或胰头与胰颈间的定位标志。 2.肠系膜上动脉是定位胰腺体部的标志。 3.脾静脉可作为胰腺后缘的定位标志。,胰腺超声检查注意事项,胰腺是超声检查最困难的腹膜后脏器之一，重要标志是脾静脉，首先确定脾静脉位置，然后在其前上方寻找胰腺。或者自脊柱向前依次确认腹主动脉、肠系膜上动脉、脾静脉。对于标准断面的解剖关系，检查医师应特别熟悉。容易发生混淆的情况有： 1. 胰腺的位置和形态。约1/4人的胰腺形态或位置有变异。熟悉胰腺形态的各种类型和位置，对选择扫查断面和判定是否异常特别重要。,2. 胰腺的回声随着年龄的增长而增强，老年人由于胰腺组织的萎缩、纤维组织
14、的增生及脂肪浸润增加、引起胰腺缩小（超声测值减小）、实质回声明显增强，不要与慢性胰腺炎混淆。 3. 横断面将胃后壁的弱回声线误认为胰管，而将胃腔误认为为胰管前方的胰腺组织。纵断面观察可发现误认的胰管并非是管状结构，饮水后检查容易鉴别。 4. 胰头紧贴的肝尾叶容易被误认为胰腺肿瘤，多断面扫查可判定肝尾叶与肝左叶背侧的连续关系。,5. 胰腺周围肿大的淋巴结与胰腺紧贴时，很容易被误认为胰腺肿瘤。 6. 后腹膜纤维化的声像图显示为近似胰腺的回声带，被误认为胰腺。纤维化常发生于胰腺下部，腹主动脉与肠系膜上动脉之间，脾静脉后方。不符合胰腺的解剖位置。 7. 部分病人胰头和钩突部的原始胰腺可能呈低回声，易被
15、误认为肿瘤，但多断面检查可发现其为非球形结构。,.胰腺的超声测量,当横切/斜切显示清晰胰腺的头、体、尾部时，测量每部分最大前后径或各部分中心位置的前后径。通常胰头和胰体测量的是真实的前后径，胰尾的测值是垂直于胰尾长轴时的胰尾的厚度。(垂线测量法）,旁矢状面显示时，可测量胰腺的头、体、尾部的最大长径（头尾径）。横切面的胰腺的面积以及纵切面上胰腺各部分的面积均可在相应切面上测量。,胰腺超声测量概述,超声测量胰管,显示胰管最佳切面为横切面，胰腺管径的测量方法是前壁的内缘到后壁的内缘或包括胰管强回声壁在内整个胰管的直径，测量应在垂直于胰管腔时进行。胰头部胰管管径最大，胰体部管径逐渐减小。正常情况下，胰头部胰管直径3mm，胰体部胰管直径2mm.,胰管超声测量概述,小儿胰腺超声测值,成人胰腺的超声测值,关注胰腺关爱生命,CJM,
