春第20章抗高血压药课件

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1、第二十章 抗高血压药 antihypertension,高血压(hypertension),指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。最常见的心血管系统疾病.主要危害： 脑血管意外、心肌梗死、心功能不全、肾功能不全及外周血管供血不足等,高血压(hypertension),诊断标准：在静息状态下，收缩压（SBP）140mmHg (18.7kPa)舒张压（SDP） 90mmHg (12.0kPa)高血压分为：原发性高血压（高血压病90%） 继发性高血压（症状性高血压10%）,影响血压的因素：,血压是动脉血管内血液对血管壁的侧压力,血压= ,心排出量 外周阻力,血压

2、= ,血压= ,血压= CO 血管外周阻力,每博输出量,心率,心肌收缩力,循环血量,ACEI ARB,2. 钙通道阻滞药,（盐, 醛固酮）,1. 受体阻断药,利尿药,心输出量,交感神经张力,RAAS,血压=心输出量,ACEI ARB,交感神经抑制药,血管壁顺应性,CCBs,PCO,NO,Ways of Lowering Blood Pressure,Reduce cardiac output (-blockers, Ca2+ channel blockers) Reduce plasma volume (diuretics) Reduce peripheral vascular resista

3、nce (vasodilators),MAP = CO X TPR,抗高血压药物的分类,一. 利尿药 二. 钙通道阻滞药 三. 肾素-血管紧张素系统抑制药 四. 交感神经抑制药 五. 血管平滑肌舒张药,一、利尿药 1噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、氯噻酮等） 2袢利尿药（呋噻米等） 3保钾利尿药（螺内酯等）,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,降压作用温和、持久，对立位和卧位均有 降压作用，长期用药无明显耐受性。大多数病人一般用药24周就可以达到最大疗效。,降压作用机制1 初期排钠利尿因降低血容量-降低前负荷 2 长期用药因舒张血管平滑肌-降低后负荷降低动脉血管壁细胞内Na+的浓度，通

4、过Na+-Ca2+交换 机制，使细胞内Ca2+减少，从而降低血管平滑肌对血 管收缩物质的亲和力与反应性。,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,临床应用,治疗高血压的基础药物(安全、有效、价廉）单用治疗轻度高血压（首选）与其他药合用治疗各级高血压,不良反应,1. 电解质紊乱低Na+,Cl-, K+ , Mg2+2. 代谢障碍高血脂、高血糖、高尿酸、高血浆肾素活性与留钾利尿药（螺内酯） ACEI 、合用可避 免或减少不良反应,抗高血压药物的分类,一.利尿药 二. 钙通道阻滞药 三.肾素-血管紧张素系统抑制药 四.交感神经抑制药 五.血管平滑肌舒张药,钙通道阻滞药 （Ca2+ Cha

5、nnel Blockers）,二氢吡啶类 （硝苯地平 nifedipine ） （AHeart） 苯烷胺类 （维拉帕米 verapamil ）（HeartA) 地尔硫卓类 （地尔硫卓 diltiazem）(A Heart）,K+,Ca+,Na+,钙通道阻滞药降压作用机制： 阻钙内流,负性肌力，负性频率作用 心排出量减少,舒张血管平滑肌AV 外周阻力下降,血压下降,维拉帕米 地尔硫卓,硝苯地平,【药理作用】 对各型高血压均有降压作用降压作用快而强,硝苯地平（nifedipine）,普通片剂口服30分钟内起效，12h达降压高峰，持续68h。 缓释剂口服后起效慢，1.64h达高峰持续12h 。 目前

6、多推荐使用缓释片剂,【体内过程】,【临床应用】 用于治疗轻、中、重度高血压尤以低肾素性高血压疗效好可单用或与利尿药, 受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用,【不良反应】引起反射性心率加快，心排出量增加。-故对伴有缺血性心脏病患者宜慎用 常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等,氨氯地平（amlodipine） 拉西地平（lacidipine） 尼群地平（nitrendipine）长效钙通道阻滞药，起效慢，作用时间长，降压作用温和平稳和持久，不良反应少。,抗高血压药物的分类,一.利尿药 二. 钙通道阻滞药 三.肾素-血管紧张素系统抑制药 四.交感神经抑制药 五.血管平滑肌舒张药,肾

7、素-血管紧张素系统 renin-angitensin system,RAS,肾素-血管紧张素系统（RAS）是由肾素、血管紧张素及其受体构成的重要体液系统在心血管张力和水电平衡调节中起十分重要作用循环中的RAS活性变化与高血压、充血性心力衰竭等心血管疾病的发病密切相关,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素转化酶 （ACE）,血管紧张素,血管紧张素受体（AT1受体）,肾素,降解产物,缓激肽,肾素抑制药,醛固酮 收缩肾血管,血管收缩 血管重构,正性肌力 频率 心肌重构,（三）肾素-血管紧张素系统抑制药,1血管紧张素转化酶抑制药（ACEI)（卡托普利、依那普利、雷米普利等）2血管紧张素受体阻断药(AR

8、B)（氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等）3肾素抑制药（雷米克林等）,1 降低外周血管 阻力：-直接舒张A. V.-减少NE释放，抑制中枢RAS-升高缓激肽水平(促进NO和前列腺素的生成-舒血管效应)2 改善心脏和血管顺应性:（防止血管平滑肌成纤维增生和血管重构）,3 对肾脏的作用：-直接舒张肾A-减少醛固酮分泌-促进水钠排泄,ACEI降压作用机制：,ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点：1 降压时不伴有反射性心率加快对心排出量无明显影响 2 可预防和逆转心肌与血管构型重建 3 增加肾血流量、保护肾脏 4 能改善胰岛素抵抗 5 不引起电解质紊乱和脂质代谢改变,卡托普利【临床应用】,1. 高血压:

9、适用于各型高血压单用-轻、中度高血压患者重度或顽固性高血压-与利尿药及受体 阻断药合用能增强疗效用于伴有慢性心功能不全、缺血性心脏病、肾性高血压、糖尿病的高血压患者(增加胰岛素抵抗患者的胰岛素敏感性) 2. 慢性心功能不全：见充血性心力衰竭,卡托普利【不良反应】,1. 高血钾2. 低血压 (RAS高度激活的病人,可能出现“首剂现象) 3. 肾功能损害 (肾A硬化 ,ACEI药引起可逆性肾功能受损 ) 4. 咳嗽 5%-20%发生率 (抑制缓激肽和P物质代谢)5. 其他：血管神经性水肿、皮疹、引起胎儿畸形孕妇禁用 ！,2. 血管紧张素受体阻断药 氯沙坦（losartan）在受体水平阻断RAS目前

10、发现AT受体有四种亚型：AT1、AT2、AT3、AT4受体AT1受体主要分布于心脏、血管和肾脏 选择性地阻断AT1受体后，Ang的缩血管作用及增强交感神经活性作用受到抑制，导致血压降低。,与卡托普利相似1. 扩张血管-血压降低 2. 减少醛固酮的分泌 3. 抑制心血管肥厚4 治疗高血压、心力衰竭、防止心肌血管构形重建。,氯沙坦作用特点 （losartan）,不良反应少 不产生咳嗽，血管神经性水肿，无胰岛素增敏作用，对血脂及血糖影响小。,氯沙坦 不良反应,抗高血压药物的分类,一.利尿药 二. 钙通道阻滞药 三.肾素-血管紧张素系统抑制药 四.交感神经抑制药 五.血管平滑肌舒张药,四. 交感神经抑

11、制药,中枢降压药,神经节阻断药 (美加明等),影响交感神经 递质药 ( 利血平),肾上腺素受体阻断药,一、中枢降压药,可乐定、（clonidine） 莫索尼定等（moxonidine） 甲基多巴（methyldopa）,中枢降压药,甲基多巴 methyldopa,药理作用,1.降压作用中等偏强 抑制交感神经活性减少心排血量降低外周阻力2. 抑制胃酸分泌 3. 对肾血流量和肾小球滤过率无显著影响 4 .中枢镇静作用,可乐定（clonidine）,临床应用,不作为治疗高血压的首选药用于中、重度高血压或其他药无效时。也适用于肾性高血压伴有溃疡病的高血压患者。与利尿药合用有协同作用,不良反应,1. 嗜

12、睡、眩晕、抑郁、口干2. 久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。3. 突然停药引起停药反应，交感神经功能亢进，血压骤升、心悸、出汗等，血中儿茶酚胺含量升高。,莫索尼定(moxonidine)的作用特点,与可乐定相似对咪唑啉-I受体的选择性较可乐定高。不良反应少，无明显的镇静作用，亦无停药反跳现象。 逆转心肌肥厚,（二）神经节阻断药,降压作用强大、不良反应较多选择性阻断神经节突触后膜上的N1受体，阻断交感神经活性而降低外周血管阻力，但同时阻断副交感神经节。主要用于: 高血压危象外科手术麻醉时的控制性降压,（三）影响交感神经递质药,利血平,作用机制是通过影响儿茶酚胺的储存和释放， 导致去甲肾上腺素神经

13、末梢囊泡内递质耗竭而降压。作用较弱，副作用多，目前很少单独应用。常与利尿药等制成复方制剂，用于轻中度高血压， 特别是伴有情绪紧张的高血压患者疗效较好。,（四）肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 普萘洛尔（propranolol） 1 受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） 及受体阻断药 拉贝洛尔（labetalol）,1. 受体阻断药普萘洛尔,药理作用1. 阻断肾小球旁器的1受体-抑制肾素分泌2. 抑制心肌收缩力-心排出量减少3. 阻断外周突触前膜2受体抑制正反馈作用，使交感末梢释放去甲肾上腺素减少。4. 作用于中枢受体，影响中枢性血压调节机制。5. 促进前列环素的生成,临床应用,基础降压药之一可

14、用于各型高血压（安全、有效、价廉） 单用治疗轻中度高血压尤其适用于高血压合并心绞痛，心律失常或心排出量 及血浆肾素活性偏高的高血压患者。一般不引起水钠潴留 与利尿药和血管扩张药合用治疗重度或顽固性高血压,不良反应,突然停药反跳现象，可加重冠心病症状升高三酰甘油水平，降低HDL-胆固醇。 禁用：严重左心室功能不全窦性心动过缓、房室传导阻滞支气管哮喘患者 对胰岛素依赖型糖尿病患者十分慎重（延缓应用胰岛素后血糖恢复）,药理作用,选择性阻断1 受体-舒张小动脉和静脉对立位和卧位血压均有降低作用 对2 受体作用弱-无负反馈引起的心率加快无血浆肾素活性增高的不良反应长期应用改善脂代谢：降低血浆三酰甘油、总

15、胆 固醇、LDL-胆固醇，升高HDL-胆固醇浓度,2. 1受体阻断药哌唑嗪(prazosin),临床应用,适用于各型高血压单用治疗轻、中度高血压 重度高血压合用利尿药和受体阻断药适用于高血压合并前列腺肥大高血压患者 适用于肾功能不良及高血脂的高血压患者,不良反应,首剂现象！首次用药或突然增加剂量时，1h内可能发生严重的 直立性低血压、心悸、晕厥等。联合用利尿药或受体 阻断药者更易发生（扩张容量血管，减少回心血量所致）将哌唑嗪首次剂量减为0.5mg，睡前服用，可避免发生 首剂现象。,抗高血压药物的分类,一.利尿药* 二. 钙通道阻滞药* 三.肾素-血管紧张素系统抑制药* 四.交感神经抑制药 中枢降压药神经节阻断药肾上腺素能神经阻滞药肾上腺素能受体阻断药* 五.血管平滑肌舒张药 带*者为首选抗高血压药,五、直接扩张血管药,肼屈嗪(hydralazine)直接松弛小动脉平滑肌降低外周阻力降压适用于中、重度高血压，常与其他降压药 （利尿药、 受体阻断药）合用,