《医院感染诊断》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院感染诊断(63页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、医 院 感 染 诊 断,于杭英 浙江省中医院,医院感染定义及诊断原则,医院感染定义,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。,WHO的医院感染定义,病人在医院获得不同于入院原因的感染,感染发生在医院或其他卫生保健机构,此感染在入院时尚未发生,也不处于潜伏期,包括在医院获得出院后才显示的感染。医疗机构中工作人员的职业性感染也属于医院获得性感染。探视和陪护者在医院或其他卫生保健机构获得的感染也是医院感染。,医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染 1、 无明
2、确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2、 本次感染直接与上次住院有关。,医院感染诊断原则,3 、在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。,医院感染诊断原则,4、 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5、 由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。 6 、医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产
3、生的炎症表现。,下列情况不属于医院感染,新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染主要依据临床诊断,力求作出病原学诊断。,3、几点说明,诊断当中的几点说明 (1)住院获得,出院发病常见于: 住院期间获得病毒感染,出院时处于窗口期,出院后相应血清抗体呈4倍以上升高或培养出病原体。 无植入物发生手术后30天内的手术切口感染。,有植入物一年内发生的与手术有关的切口、器官或腔隙感染。泌尿系插管七天之内。肺炎72小时之内静脉炎48小时之内,经产道分娩,外阴侧切或缝合伤口于产后2周内感染自然分娩24小时后出院,一周内发生的
4、急性盆腔炎早孕流产、中孕引产、分娩后一周内发生的子宫内膜炎,(2)潜伏期: 传染病要最长潜伏期(平均潜伏期+48小时) (3)输液反应与医院感染鉴别: 出现输液反应,6小时后体温恢复正常,症状消除,为热原反应,不算医院感染。如10小时后高热不退,血常规WBC计数或血培养(+),应考虑医院感染。,(4)在原有感染基础上,出现其他部位新的感染:肺炎败血症,属新的医院感染。 (5)迁徙灶不算医院感染:败血症后在远隔器官或组织形成病灶,如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。,(6)潜在性感染激活: 人体首次感染泡疹病毒、结核等,一般不发病,细菌或病毒在体内潜伏下来,当免疫功能低下或在某些诱因的激发下,如创
5、伤、放射治疗、使用激素等,病原体重新活动起来,引起机体组织损伤。,(7)宫内感染与新生儿感染鉴别: 宫内感染 院内感染 一般反应差 一般反应好 口鼻腔分泌物涂片脓球(+) 涂片脓球(-) 脐带血IGM20mg/dL IGM(-) 出生后48小时内出现明显 出生48小时以后出现 临床症状和体征 临床症状和体征 (8)慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。 如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等。,各部位医院感染诊断,(一)呼吸系统感染 1、上呼吸道感染:发热,体温38C0超过2天,并伴有上呼吸道急性炎症表现。临床诊断基础上,咽分泌物涂片或培养发现有意义的病原菌。(有荚膜的细菌或酵母样菌),2、
6、下呼吸道感染: 有明显的临床症状和体征诊断并不难。 但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染,稳定期必须在半月以上,X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。 复发复燃均不算医院感染。 病原体培养: 严格筛选痰标本(镜检涂片鳞状上皮细胞25个/低倍视野),连续两次分离出相同病原体。,痰细菌定量培养病原菌数,因标本来源不同其结果要求各异。 标本来源 病原菌结果 咳痰 106/ml 纤维支气管镜 或人工气道 105/ml 支气管肺泡灌洗 104/ml 防污染标本刷或 防污染支气管肺泡灌洗 103/ml,说明:病人同时有上、下呼吸道感染仅报告下呼吸道感染。病变局限于气道者,为医院感染气管炎或支气管炎
7、;出现肺实质炎症为医院感染肺炎(包括肺脓肿),报告时分别标明。,肺炎在鉴别诊断上应注意以下几点: 不发热,肺部可听见罗音,要与心衰鉴别。 系统性红斑狼疮多累及呼吸系统,临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征,X光片有显示,不算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现,应列为医院感染。, 胸部肿瘤接受放疗的患者,放疗12月内,在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤,表现炎性反应,称放射性肺炎,不算医院感染。,3、胸膜腔感染: 临床表现:发热,胸痛。 胸水常规:外观呈脓性(渗出液);白 细胞计数1000106/L。 胸水细菌培养或涂片可见细菌。,说明: 临近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染
8、,如并发肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿等,不算医院感染。 结核性胸膜炎并发结核性脓胸不算医院感染。 肺炎并发脓胸按医院感染肺炎报告,另加扩号标明脓胸。,(二)血液系统感染: 1、血管相关性感染: 符合下列三条之一即可进行临床诊断: 静脉穿刺部位有脓液排出,或有弥散性红斑。 延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。 经血管介入性操作,发热38C0,局部有压痛,无其它原因可解释。,病原学诊断: 导管尖端培养细菌数15cfu/平板。 从穿刺部位抽血定量培养,细菌数100cfu/ml;或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。,血管相关性感染常见的有败血症
9、、动静脉炎、皮肤软组织感染。 病人有发热,导管尖端培养细菌数15cfu/平板、血培养阳性,诊断为败血症。 动静脉炎计入心血管感染。 血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物,属皮肤软组织感染。,2.脓毒症(败血症): 说明: 入院时有经血液培养证实的脓毒症,入院后血培养又培养出新的非污染菌; 医院脓毒症过程中又出现新的非污染菌,均属另一次医院感染脓毒症。, 若血培养为常见皮肤菌,如凝固酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、肠杆菌等,须不同时间采血,连续两次或多次培养阳性。 血培养多种菌生长。一定在排除污染后可考虑复数菌脓毒症。,3.输血相关感染:常见的有病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓型体病
10、等。,(三)腹部和消化系统感染 1、感染性腹泻 临床诊断:符合下列3条之一即可诊断。 急性腹泻每天3次以上,连续2天,或1天水泻5次以上者。 急性腹泻,便常规镜检白细胞10个/高倍视野。 急性腹泻伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等。,病原学诊断:常规镜检、便培养、电镜检出肠道病原体或从血液、粪便中检出病原体的抗原或抗体。,说明:应排除诊断治疗原因、基础疾病、慢性腹泻的急性发作及非感染性因素所致的腹泻。,2、抗菌药物相关性腹泻 近期(指一周内)曾应用或正在应用抗生素,出现腹泻,可伴有大便性状发生改变,并合并下列情况之一者。 发热38C0。腹痛或腹部压痛、反跳痛。周围血WBC增高。 病原学检查:大便涂片
11、染色球杆比例失调或培养发现有意义的优势菌群;细菌毒素测定证实。,3、腹(盆)腔内组织感染 说明: 应排除非生物因子引起的炎症反应及慢性感染的急性发作。 原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。,4、腹水感染:腹水不易消除,出现腹痛、压痛或反跳痛,腹水常规检查白细胞200106/L,中性粒细胞25%。腹水细菌培养阳性。,(四)中枢神经系统感染 1、细菌性脑膜炎、脑室炎: 发热、颅高压症状、脑膜刺激征阳性、脑脊液检查WBC轻中度增高,脑脊液涂片或培养可见病原菌。 特点: 用抗生素显效。 4小时不输液,脑脊液检查糖量降低。,2、颅内脓肿(包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等) 发热、颅高压症状,颅内占位
12、体征。结合CT扫描,核磁共振等检查。 3、椎管内感染(包括硬脊膜下和脊髓内脓肿):此类医院感染不多见。,说明: 并发脑膜炎的椎管内感染归入细菌性脑膜炎统计。 应排除败血症的转移性病灶或脊柱极其临近部位炎症的扩散所致。,(五)泌尿系统感染 WHO提示: 临床泌尿系感染70-80%与插管有关 1、临床症状和体征:患者出现尿道刺激症状,或有下腹触痛,伴有或不伴有发热。 2、尿检WBC数:男性5个/高倍视野,女性10个/高倍视野。 3、病原菌:根据标本采集方法不同,不同种类细菌标准也不一样。,标本来源 G+ 球菌 G- 杆菌 清洁中段尿或导尿留取 104cfu/ml 105cfu/ml (非留置导尿)
13、 无症状菌尿症(一周内 104cfu/ml 105cfu/m 有内镜检查或插管史) 耻骨联合上膀胱穿刺 103cfu/ml 103cfu/ml 新鲜尿液标本 离心后用相差显微镜检查,在30个视野中有半数视野见到细菌。,说明: 非导尿或穿刺留取的尿液标本,细菌培养结果为两种或两种以上细菌,应考虑有污染可能,需重新留标本送检。 尿标本应及时送检,若在室温下放置超过2小时,即使培养结果细菌数104cfu/ml或105cfu/ml,亦不作为诊断依据,应重新留取标本送检。,注意: 女性患者尿液中细菌数105cfu/ml,先排除阴道炎,再考虑泌尿道感染。尿培养霉菌阳性,但无临床症状,不算医院感染。但重新送
14、检尿标本,连续两次以上培养阳性应诊断。 尿中培养出L型细菌,只算一次感染。,(六)手术部位感染 包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官感染。无植入物手术,感染发生于术后30天内;有植入物手术,(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等)术后一年内发生与手术有关的深部软组织或器官的感染。 手术切口自然裂开常见原因:技术问题、腹压增高、脂肪液化、感染。,说明: 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物,不属于医院感染。 引流管口感染不属于切口感染,归入皮肤软组织感染。 手术切口浅部和深部均有感染时,仅报告深部感染。 经切口引流所致器官或腔隙感染,不须再次手术者,应视为深部切口感染。,(七)皮肤软组织
15、感染 1、皮肤和软组织感染:具有皮肤软组织感染的临床症状和体征,局部红肿热疼,无其他原因解释。 注意: 有细菌定植,无皮肤软组织感染的临床症状和体征,不算医院感染。 如果皮肤局部出现红肿或脓性分泌物应归入皮肤软组织感染。,2、褥疮感染:褥疮分为瘀血期、炎症浸潤期和溃疡期。局部有炎性表现,同时有脓性分泌物为褥疮感染。 3、烧伤感染:患者出现发热、创面有脓性分泌物,焦痂迅速分离,烧伤边缘水肿。,说明: 供皮区感染,属烧伤感染。 移植的皮肤发生排斥反映并伴有感染的临床表现,应视为医院感染。 4、脐炎:新生儿脐周红肿或有脓性渗出物。渗出物涂片可见脓球。注意:与脐部插管有关的脐动、静脉感染,应归入心血管系统感染。,(八)生殖道感染: 1、外阴切口感染: 经阴道分娩,病人外阴切口感染发生于产后两周内。 说明: 外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于外阴切口感染。,2、急性盆腔炎:下腹疼痛或触痛、阴道分泌物增多呈脓性,病人可伴有发热、恶心或呕吐。阴道分泌物细菌培养可见病原菌。 说明: 限于入院48小时后或有宫腔侵袭性操作者。 自然分娩24小时后出院一周内发生者。,