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1、安全事故案例,痛定思痛,警钟长鸣 有则改之,无则加勉,吉林油田 “215”物体打击事故,http:/pc/sites/drzj/default.aspx,第二钻井工程公司,2008年2月15日,吉林油田某钻井队在维修盘式刹车时,发生了一起安全事故,造成一名员工死亡。,事故经过,2月15日早8时30分,吉林油田第一钻井工程公司钻井队工程四班在查34井钻至井深248.88米进行接单跟作业,绞车刹车盘忽然抱死,方钻杆无法上下活动,方钻杆下端面距转盘面1.5米。,四班司钻按下紧急刹车,有关人员开始故障处理,先后进行了4次试车均未成功。,11时40分,现场人员将盘式刹车液控系统工作钳和安全钳的两条液压管
2、互换,关闭司钻房所有刹车。,工作钳,安全钳,12时15分,再次启动液压站电源开关进行第五次试车,游动系统下落,方钻杆撞击钻台后滑向西北方向,撞在钻台护栏上,将钻台护栏撞掉,撞掉的护栏打在上钻台的一班接班司钻左胸处。,一班司钻经送医院抢救无效死亡。,事故回放,工作钳,安全钳,原因分析,事故原因分析,1、控制安全钳的驻车按钮电路发生故障,造成安全钳抱死,现场人员将安全钳和工作钳的液压管线互换,导致本来控制工作钳的换向阀控制安全钳,油路处于供油状态,造成6个刹车钳(3个安全钳,3个工作钳)全部松开,游动系统忽然下落,造成方钻杆撞掉护栏致人死亡。,2、操作人员风险意识不强,风险识别能力差。,3、维修人
3、员不懂装懂盲目处理。,1、员工自我保护意识不强,在听到钻台上有异样响声后,接班司钻没有立刻转身下钻台梯子,反而继续上钻台。,2、安全管理不到位。维修人员进行维修时,周围没有专门监督人员。违反了危险作业项目清单中要求危险作业必须要有监护人的规定。,1、培训教育不到位。对盘刹没有进行分岗位的系统培训,导致操作和维修人员对盘刹在没有达到“四懂三会”的情况下进行维修和操作。,2、对新设备、新技术的选用没有认真做好调研和论证工作,没有充分识别建设安装地点存在的风险,做好变更管理,落实防范措施。,3、操作规程不完善。在操作规程中缺少相应的故障处置方案。,事故原因分析,如有一个环节控制住,一场事故不会发生。,维修人员进行维修时,周围没有专门的监督人员。,维修人员没有认真识别操作中存在的危害,出现解决不了的故障没有及时汇报,不懂装懂盲目处理,接班司钻识险避险能力不足。在听到钻台上有异样声响时,没有避险。,事故教训,危险作业前应做好风险识别工作。,出现不能解决的故障及时汇报,不能擅自制定方案。,危险作业应安排监护人进行监督。,危险作业中,无关人员应撤离至安全区域。,谢谢大家,