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1、安全事故案例,痛定思痛，警钟长鸣 有则改之，无则加勉,吉林油田 “215”物体打击事故,http:/pc/sites/drzj/default.aspx,第二钻井工程公司,2008年2月15日，吉林油田某钻井队在维修盘式刹车时，发生了一起安全事故，造成一名员工死亡。,事故经过,2月15日早8时30分，吉林油田第一钻井工程公司钻井队工程四班在查34井钻至井深248.88米进行接单跟作业，绞车刹车盘忽然抱死，方钻杆无法上下活动，方钻杆下端面距转盘面1.5米。,四班司钻按下紧急刹车，有关人员开始故障处理，先后进行了4次试车均未成功。,11时40分，现场人员将盘式刹车液控系统工作钳和安全钳的两条液压管
2、互换，关闭司钻房所有刹车。,工作钳,安全钳,12时15分，再次启动液压站电源开关进行第五次试车，游动系统下落，方钻杆撞击钻台后滑向西北方向，撞在钻台护栏上，将钻台护栏撞掉，撞掉的护栏打在上钻台的一班接班司钻左胸处。,一班司钻经送医院抢救无效死亡。,事故回放,工作钳,安全钳,原因分析,事故原因分析,1、控制安全钳的驻车按钮电路发生故障，造成安全钳抱死，现场人员将安全钳和工作钳的液压管线互换，导致本来控制工作钳的换向阀控制安全钳，油路处于供油状态，造成6个刹车钳（3个安全钳，3个工作钳）全部松开，游动系统忽然下落，造成方钻杆撞掉护栏致人死亡。,2、操作人员风险意识不强，风险识别能力差。,3、维修人
3、员不懂装懂盲目处理。,1、员工自我保护意识不强，在听到钻台上有异样响声后，接班司钻没有立刻转身下钻台梯子，反而继续上钻台。,2、安全管理不到位。维修人员进行维修时，周围没有专门监督人员。违反了危险作业项目清单中要求危险作业必须要有监护人的规定。,1、培训教育不到位。对盘刹没有进行分岗位的系统培训，导致操作和维修人员对盘刹在没有达到“四懂三会”的情况下进行维修和操作。,2、对新设备、新技术的选用没有认真做好调研和论证工作，没有充分识别建设安装地点存在的风险，做好变更管理，落实防范措施。,3、操作规程不完善。在操作规程中缺少相应的故障处置方案。,事故原因分析,如有一个环节控制住，一场事故不会发生。,维修人员进行维修时，周围没有专门的监督人员。,维修人员没有认真识别操作中存在的危害，出现解决不了的故障没有及时汇报，不懂装懂盲目处理,接班司钻识险避险能力不足。在听到钻台上有异样声响时，没有避险。,事故教训,危险作业前应做好风险识别工作。,出现不能解决的故障及时汇报，不能擅自制定方案。,危险作业应安排监护人进行监督。,危险作业中，无关人员应撤离至安全区域。,谢谢大家,
