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1、小儿液体疗法和药物治疗,小儿液体疗法原则,静脉输液主要可以解决以下问题： 快速纠正水电和酸碱紊乱；（口服较缓慢,有吐泻或严重的紊乱不能及时正确解决) 静脉输入药物；(口服吸收差、口服胃肠道反应太大，危重病人急救） 补充营养、水分和电解质。（消化道疾病、昏迷等不能进食者）,小儿液体疗法原则,静脉输液是儿科极为重要的治疗方法，每个儿科医生必须正确掌握液体疗法。 缺点：花费大；患儿痛苦大；过多过快或张力过高可致病情加重，还可能引起心衰、肺水肿、脑水肿等不良后果，特别是婴幼儿。,输液总原则,液体疗法必须个体化。液体疗法原则可归纳为一、二、三、四，即“一个计划、二步走、三定、四句话”。,一个计划,就是把
2、24小时患儿需要输入的液体总量、液体的种类、各种液体的量、需要输入的药物放在什么液体内输入、各组液体输入的顺序、液体输入速度为多少等都计划好，开好医嘱。,一个计划,液体输入不能想道什么就输什么，临时开医嘱而没有一个统盘的计划。 病情愈危重，年龄愈小，输液就愈要有计划。 据体重、年龄、病情、检验结果安排好输液总量、分组、排序并留出抢救用药余地，这就是一个完整的输液计划。,一个计划,具体步骤： 1、根据体重和年龄计算出需要输入的液体总量； 2、根据病情、血液化验结果决定需要多少等渗含钠；生理盐水、碳酸氢钠（5%碳酸氢钠为3.5张）、血浆、全血都要计算在等张含钠液之内； 3、根据液体总量扣去等渗含钠
3、液的量，其余的量以5%或10%葡萄糖液补充； 4、再计算哪些药物须从静脉钠输入，哪些药物无配伍禁忌，可放在一组输入； 5、根据轻重缓急安排好先后输入的顺序； 6、液体总量需留出10%-20%，以备病情变化时，输入抢救药物。,二步走,病人需要补充的液体包括: 第一部分:累积丢失量,指从发病到开始治疗合计异常丢失的液体; 第二部分:继续丢失量,指治疗开始后继续异常丢失的液体; 第三部分:生理需要量,指为了维持生理代谢每天需要输入的液体。 三部分液体总量不同、张力不同、输入速度也不同。,二步走,先补充累积丢失量，称为第一步； 再补充继续丢失量和生理需要量，称为第二步。 以上原则即为二步走。,二步走,
4、二步走需根据患儿具体情况决定，并非每个患儿都需要补充上述三部分液体。（exp：腹泻脱水纠正前后、肠造瘘的外科患儿、脑炎昏迷患儿） 二步走补液原则并非一定要从静脉补充。（胃肠功能正常，尽可能全部或部分由消化道进行，静脉输液花费高，且营养不全面，全肠道外营养除外。Exp：1岁患儿静脉输液100ml/kg/d，即使全部输入10%GS，也只能提供168kj/kg热量，而维持生命的生理需要量至少要252kj/kg。）,三定,定性：补什么液体？ 定量：补多少液体？ 定时：多少时间补完？,三定,定性 就是确定水电紊乱和酸碱紊乱的性质和程度，决定补什么液体。 包括三个方面内容： 1、张力问题 2、酸碱紊乱问题
5、 3、电解质问题,三定,张力问题：也就是渗透压问题。 血液正常渗透压：280-320mOsm/L 低于280mOsm/L为低渗性脱水 高于320mOsm/L为高渗性脱水 280-320mOsm/L为等渗性脱水 血液渗透压估算：（血钠+10）2,三定,常用液体渗透压（张力） 血浆：等张 葡萄糖液：0张 10%氯化钾：8.9张(有争议) 生理盐水：1张 5%碳酸氢钠：3.5张 1.87%乳酸钠:1张 0.9%氯化铵:1张,三定,补充累积丢失量液体张力的选择 理论上讲：高渗性脱水补充低张液，等渗性脱水补充等张液，低渗性脱水补充高张液 机体有调节能力，钠过多，心、肾负担重。 高渗性脱水：1/2-1/8
6、张 等渗性脱水：2/3张 低渗性脱水：等张（血钠110-130mmol/L），低于110mmol/L，高张液（如3%氯化钠） 以上是补充累积损失量的液体张力。,三定,补充继续丢失量的液体张力要根据丢失的液体张力。 生理需要量液体张力通常为1/4张-1/5张。 钠的需要量包括生理盐水、碳酸氢钠、血浆和全血中的钠盐。注意小儿盐的生理需要量（新生儿：0.25g/d；6个月左右婴儿：0.5g/d；1岁：1g/d;2岁以上：2-5g/d。） 尽量口服补充。,三定,酸碱平衡问题（输入液体等张含钠液和碳酸氢钠的比例） 人体血钠：血氯=142:103约为3:2 生理盐水钠：氯=1:1 生理盐水输入过多可致高氯
7、性酸中毒。 输入钠盐较多时等张含钠液和等张碳酸氢钠按2:1输入比较合理。 代酸需要纠酸的，先根据酸中毒程度计算出等张碳酸氢钠需要量，再根据张力情况算出液体中等张含钠液的量，减去等张碱的量，就是生理盐水的需要量。,三定,其他电解质问题 钾：特别是进食差和使用利尿剂的患儿要注意钾的补充。 钾主要分布在细胞内，进入细胞慢，机体细胞内缺的钾应分3天补充。 无缺钾，不能进食，生理需要量：50mg/kg/d； 轻度低钾：机体缺钾约4mmol/kg，血钾在34mmol/L，补充氯化钾（分子量75）：475mg/kg=300mg/kg，每天补充氯化钾100mg/kg 中度低钾：机体缺钾约8mmol/kg，血钾
8、在23mmol/L，补充氯化钾（分子量75）：875mg/kg=600mg/kg，每天补充氯化钾200mg/kg 重度低钾：机体缺钾约12mmol/kg，血钾在12mmol/L，补充氯化钾（分子量75）：1275mg/kg=900mg/kg，每天补充氯化钾300mg/kg尽量口服补入，不足部分静脉补入，浓度不超过0.3%。,三定,补钾的其它事项： 血钾低于2.0mmol/L时，QT延长，T波低平，U波高大，可在严密心电图监视下，滴1%氯化钾，一旦心电图T波直立，立即改为0.3%氯化钾静脉滴入。（纠正低钾效果好，但有一定危险性，必须有专门的医生和护士，在严密心电监护下使用。） 明显低钾患儿如果开
9、始治疗前2小时内排过尿，即可开始补钾，而不必见尿才补。 患儿摄入热量一半来自食物时，其摄入的钾盐已免人体需要，不必补充。,三定,营养不良而又长期呕吐、腹泻、进食少的患儿，静脉输液后及时补充钙、镁，防止惊厥发作。,定量,总量包括：累积丢失量、继续丢失量和生理需要量。,三定,累积丢失量 轻度脱水：丢失液体占体重5%以下。所需补液为50ml/kg。 中度脱水：丢失液体占体重5%10%。所需补液为80ml/kg。 重度脱水：丢失液体占体重10%以上。所需补液为100ml/kg。 一问：是否口渴、尿量是否减少； 二看：眼眶、前囟是否下陷，哭时是否有泪； 三摸：口腔粘膜是否干燥，皮肤弹性是否良好。,三定,
10、根据临床表现定脱水程度，根据脱水程度来定补液量。发病前体重不易测到，所以不是根据脱水量来定脱水程度。 估计脱水程度必须注意以下3点： 1、新生儿估计脱水较困难 2、对营养不良的患儿容易把脱水估计过重 3、肥胖儿易把脱水估计过轻,三定,继续丢失量 应根据病儿具体情况，如胃、肠引流或造瘘，可直接测量。对于呕吐或腹泻，一般年长儿可按每次50ml,婴儿按每次30ml计算。,三定,生理需要量 每代谢418kj，需排出液体150ml（包括小便、大便、出汗、唾液） 维持生命需要最低热量：婴儿250kj/kg，年长儿209kj/kg。生理需要量为：婴儿90ml/kg，年长儿：75ml/kg。如病儿主要热量由葡
11、萄糖供给，蛋白质消耗减少，生理需要量相对减少，婴儿65ml/kg,年长儿：50ml/kg。,定时,即确定液体输入速度。一般分3个阶段： 1、纠正休克阶段（快速扩容、容量复苏）只使用于严重脱水并有休克的患儿。 2、纠正脱水阶段 输入其余的累积阶段，时间48小时。 3、维持阶段 输入生理需要量和继续丢失量。能口服尽量口服。静脉输入最高速度为纠正脱水阶段的60%。,定时,纠正休克阶段：通常又称为快速扩容、液体复苏、容量复苏。 对于急诊休克患儿液体复苏 目的：恢复低血容量休克患儿的有效循环容量；恢复失血性休克患儿携氧能力；纠正代谢紊乱。 各种疾病造成摄入不足（长期不能进食）或体液异常丢失（严重呕吐、腹
12、泻、大量失血、烧伤、外伤体液丢失）均可引起低血容量性休克。脓毒症性、过敏性、神经源性休克不属于低血容量休克，但毛细血管通透性增加和血浆渗透到间质中出现相对低血容量，故所有的休克在最初治疗时均需要考虑容量输入，一旦确定为心源性休克通常需要改变治疗。 通路准备：休克抢救必须尽快建立血管通路或骨髓腔内通路。用大孔、短的血管内穿刺导管，最好放置二根大孔穿刺导管，即建立双通道，并放置三通管，以提供最佳的液体复苏通路。 附：骨髓腔内通路的建立：选择胫骨粗隆下1-3cm的表面或胫骨粗隆下正中一横指内侧平坦处，用16号穿刺针作骨内穿刺，穿刺成功后连接输液即可。,定时,纠正休克阶段 液体的选择： 低血容量性休克
13、扩容的理想液体选择尚有争议。因为价廉易得且不产生过敏反应，最常选用的是等渗晶体液，如乳酸林格液和生理盐水。但只有1/4的等渗晶体液能维持在循环血管内数分钟，故其只能暂时扩充血管内容量，要恢复血容量必须大量输注晶体液（可能4-5倍的缺失量）。快速输入这些液体，一般患儿能耐受，对于伴有基础心脏或肺部疾病者可能引起肺水肿。 胶体溶液如全血、5%白蛋白、新鲜冰冻血浆和合成的胶体溶液（右旋糖酐40和右旋糖酐60）在血管内比晶体液有更长的维持时间，扩容效果更好。但胶体溶液可引起过敏、体温过低（特别是创伤、溺水者快速输入冷冻血制品时）、低钙血症，后两者可导致明显的心功能不全。低右还可能影响需要输血患儿的血型
14、鉴定。 补充失血或纠正凝血功能异常有明显指征输注血制品。非创伤性低血容量性休克，用全血和血制品扩容有效但非首选，有血液受感染的危险。 创伤患儿持续失血伴低血容量休克时可给予2-3次晶体溶液（40-60ml/kg），但理想的选择仍是全血，故应尽快输血，紧急情况下在合血前可输注O型血液。,定时,纠正休克阶段 液体复苏输注速度：液体复苏治疗是指20ml/kg（最大300ml）等渗晶体液在获得静脉或骨髓腔内通路后立即以尽快的速度（5-10分钟内）推注。（过去未明确时间到30分钟-1小时内、15-30分钟内、20分钟内），边注入边评估病人的反应，每次推注后应作循环灌注的评估以确定治疗是否有效，是否需要再
15、一次的扩容治疗，直至循环灌注改善和休克体征被纠正。一般两剂晶体液后可考虑应用一剂胶体液，第二剂可以是胶体液或晶体液。 休克体征：皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷、外周脉搏减弱、毛细血管再充盈时间延长、意识状态的改变、尿少，血压下降或正常。 容量复苏需要输入的液量：一般低血容量性休克患儿在复苏的最初一小时内需要40-60ml/kg，偶尔在开始治疗的几小时内可多达200ml/kg。感染性休克时，起初一小时内通常需要60-80ml/kg。 严重外伤持续出血造成血容量持续丢失者需要外科紧急手术治疗。,定时,骨骼腔内输注 经骨髓给药与中心静脉给药进入体循环的时间大致相同，快于外周静脉给药 。 在严重休克、心肺复
16、苏及严重外伤的急诊中，遇到建立静脉通路十分困难时，先行骨髓输液给药，其穿刺成功率高达90%以上，操作简便、安全、快速，只需几分钟即可完成 。 美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应建立骨髓通路。 骨髓输液的并发症及其防护：液体外渗：主要是穿刺过浅或留置时间长、或给予高渗液体引起，一旦发生即停止给药。骨髓炎：是最严重的并发症，国外文献报道，4 270例次发生27例次(0.6%)，主要发生在长时间置留或菌血症的患儿。如仅用于急救的临时输液与用药，发生率极低，为预防骨髓炎发生，行骨髓输液时要严格无菌操作，骨髓输液时间不宜过长，一般在30 min至1 h(最长不超过24 h)，在赢得抢救时间后尽快建立静脉通路继续补液，另外预防性使用适当的抗生素，可降低骨髓炎的发生率。,定时,纠正脱水阶段 本阶段输入累积损失量中除去扩容阶段补充的液体量的其余部分。时间为4-8小时，（教科书8-12小时）一般输入速度为8-15ml/kg/hr。,定时,维持阶段 即输入生理需要量和继续丢失量阶段.。如能进食，尽量采用口服补液。静脉输入最高速度为纠正脱水阶段的60%，（12-16小时）即5-9ml/kg/hr。,
