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1、第四节 食管癌和贲门癌 Esophageal and cardiac carcinoma,王继勇 心胸外科 电话：13802447736,一概 述 Pathology,流行病学 Epidemiology,概况：世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六 死亡率：男性 女性； 30岁 地理分布差异 ：中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的46.6% 。,食管癌高发区,国外:中亚一带, 非洲, 法国北部和中南美洲，如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等
2、。 其中河南林县居全国之最：发病率478.87/10万,广东省死亡率8.86以上/10万人口（男 10.65/10万人口，女7.14/10万人口），占第二位，汕头地区24.22/10万，揭阳高达60.04/10万。 全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多，太行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为1：1.6 年龄：30岁前少见，随年龄增长而迅速升高，6069岁占3739%。高发区人群死亡率平均早10年左右。,二食管的解剖 dissection,食管的长度,25cm,男性约2530cm 女性约2328c,颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15厘米至2
3、0厘米。 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至25厘米。 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至30厘米。 胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30厘米至40厘米。,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),食管的血液供应,食管的静脉回流,食管的淋巴引流,三病 理 Pathology,好发部位及发病率,病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，
4、近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐见管狭窄,细胞学分型,鳞癌：90% 腺癌：5% 其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。,细胞学分型,鳞癌,腺癌,四扩散与转移 metastasis,食管癌和贲门癌的扩散与转移,食管壁内扩散直接浸润邻近器官淋巴道转移血行转移,五临床分期 stage,2009年第七版食管癌TNM分期,1
5、、原发肿瘤（Primary Tumor，T） Tx：原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。,2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴
6、结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,2009年第七版食管癌TNM分期,M 远处转移：MX：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移 胸上段食管癌（ M1a：颈淋巴结转移 M1b：其他的远处转移） 胸中段食管癌（M1a：不应用 M1b：非区域性淋巴结或其他的远处转移） 胸下段食管癌（ M1a：腹腔动脉淋巴结转移 M1b：其他的远处转移）,2009年第七版食管癌TNM分期,三，第7版食管癌TNM分期 1，鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）,*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。,第7版食管癌TNM分期：腺癌,六.临床表现
7、Clinical Situation,食管癌的症状,早期症状食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。,2、中期症状： 进行性 感染、劳累、不调 吞咽困难 禁食、抗炎、补液 症状好转 吞咽困难 加重 但肿瘤发展(类型相差大，蕈伞、溃疡型此症状较轻)吐大量沫状液 涎液入胃 吐出癌+炎症致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎胸骨后不适,3.晚 期 症 状胸背痛食管周围炎 纵隔炎食管溃疡外侵穿孔（剧痛、发炎）营养不良、脱水、消瘦 进食呕吐疼痛 营养不良消瘦恶液质脱水精神烦恼,贲门癌的症状学,似食管癌，有如下
8、特点： 1、间隙性、渐进性上腹部不适，微痛、烧灼感，消化不适，食欲下降 2、进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期 3、出血较食管癌常见 4、常引起上腹部、背部和腰部持续性痛 5、可有盆腔种植 6、左上腹部肿块,七. 诊 断 Diagnosis,食管癌和贲门癌的诊断,对年龄40岁以上，有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应想到本病之可能，必须作食管造影检查及食管镜或胃镜检查。,食管癌和贲门癌的诊断,体格检查实验室检查X射线检查,正常食管黏膜像,食管癌和贲门癌的诊断,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂 2.局限性管壁僵硬。 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,早期X线表现,食管癌和贲
9、门癌的诊断,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏 2.管壁僵硬，蠕动波消失 3.较大的充盈缺损 4.较大的龛影,进展期X线表现,髓质型食管癌,食管癌髓质型,食管癌髓质型和狭窄型,溃疡性食管癌,食管癌蕈伞型,食管癌蕈伞型,食管癌腔内型,食管癌钡餐造影的典型X线表现,（1）食管癌所在部位的食管壁不规则，而且局部僵硬而狭窄。,（2）病变局部正常的食管粘膜相被破坏。（3）不规则的充盈缺损。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,（4）病变上段食管腔明显扩张。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,（5）有时局部有软组织块影。,食管癌钡餐造影的典型X线表现,食管癌典型征象,早期食管肿瘤,食管癌和贲门癌的诊断,体格检查实验室
10、检查X射线检查细胞学诊断,食管拉网,特点： a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网上段（23-25cm）中段（31-35）下段（40-45cm）,食管癌和贲门癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查 细胞学诊断 食管镜检查,食管镜检查,目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点：a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,食管癌和贲门癌的诊断,体格检查 实验室检查 X射线检查 细胞学诊断 食管镜检查 其他辅助检查手段,其他辅助检查手段,CT扫描和MRI检查食管内镜超声B超纵隔镜,不同方法分期的准确率（%）对比,T分期 N分期 CT 54.0 738
11、9 MRI 40.2 56.4 EUS 92.5 44.6 EUS下穿刺 95.0 *引自Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135,CT在食管癌诊断中的价值,部位 灵敏度 主动脉受侵 88% 气管支气管受侵 98% 食管周围淋巴结转移 60% 腹腔淋巴结转移 76%,食管癌CT,食管内镜超声的价值,是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。,BUS的价值,部位 灵敏度 T诊断 50-90% 食管周围淋巴结转移 67-100% 腹腔淋巴结转移 70-80%,八.鉴别
12、诊断 Differential Diagnosis,早期(无吞咽困难者),1. 食管炎 2. 食管憩室 3. 食管静脉曲张,鉴别诊断,进展期(有吞咽困难者),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,鉴别诊断,鉴别诊断,食管异物,鉴别诊断,贲门失弛缓症,鉴别诊断,咽食管憩室,鉴别诊断,食管纵隔气管瘘,鉴别诊断,双主动脉弓,其他功能性吞咽困难外压性食管梗阻,鉴别诊断,九. 治 疗 Treatment,治疗方法 中医药治疗 手术治疗 Operative therapy放射治疗 Radiotherapy化学治疗 Chemotherapy其他 Others,外科治疗的原则,1、在病变比较局限的情况下，
13、一般胸中、下段食管癌应行主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，胸上段食管癌应行颈部吻合术。 2、在病变已有广泛转移或有明显外侵(T4)并经探查判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。 3、在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术(如食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等)或中止手术。,手术适应证,经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手
14、术治疗，对70岁以上高龄者则更应严格选择。,原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题： 1.对早期食管癌，如X线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断。 2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查。 3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常。 4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正。 5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血。 6.对食管梗阻较重者，术前3日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水2杯即可。 7.术前12日给抗生素。,术前准备,手术方法,一、经左胸食管癌切除及食管胃吻合术单纯食管胃端侧吻合胃腔内食管-胃吻合术食管置入吻合法“隧道”式食管-胃左胸内吻合术套入式食管-胃端侧吻合术食管-胃管吻合术食管-胃机械吻合术,
