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1、1 在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三 个人有哪些共同点吗？ 在这张非常著名的照片中，你能发现坐在前面的三 个人有哪些共同点吗？ 我们可以从各个角度发现共 同点： 都是男性，都坐在椅子上， 都是国家元首，等等 从医生的角度： 我们可以从各个角度发现共 同点： 都是男性，都坐在椅子上， 都是国家元首，等等 从医生的角度： 都是高血压患者， 都死于脑出血 都是高血压患者， 都死于脑出血 2 抗高血压药的临床应用抗高血压药的临床应用 第1节 高血压概述第1节 高血压概述 一、高血压的现状与流行趋势 二、高血压的定义 三、高血压的诊断性评估 四、抗高血压药物的分类及治疗目标 一、高血压的现状
2、与流行趋势 二、高血压的定义 三、高血压的诊断性评估 四、抗高血压药物的分类及治疗目标 5 195919801991 2002 0 4 8 12 16 2018.8 5.1 7.7 12.6 高血压患病人数高血压患病人数 (%) (年年) 我国高血压现状 患 病 率 高 超 过 患 病 率 高 超 过 2 亿亿 增 长 趋 势 高 增 长 趋 势 高 危 害 性 高 危 害 性 高 知 晓 率 低 知 晓 率 低 治 疗 率 低 治 疗 率 低 控 制 率 低 控 制 率 低 三高三低三高三低 二、高血压的定义与诊断二、高血压的定义与诊断 高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在
3、未服用抗高血压药的情况下，成人SBP140mmHg和（或） DBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。 高血压：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，在 未服用抗高血压药的情况下，成人SBP140mmHg和（或） DBP 90mmHg即诊断为高血压。可分为原发性和继发性。 原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的95以 上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多 种心血管疾病的危险因素。 原发性高血压：高血压病因不明，占高血压患者的95以 上，长期高血压可影响重要脏器（心、脑、肾）功能，是多 种心血管疾病的危险因素。 继发性高血压：部分患者（510），血压升高
4、是某些疾 病的临床表现，本身有明确而独立的病因。 继发性高血压：部分患者（510），血压升高是某些疾 病的临床表现，本身有明确而独立的病因。 定义定义 高血压的诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况 分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 正常血压 3.3mmol/L （130mg/dL）或）或HDL- C10 mol/L 影响预后的因素之一影响预后的因素之一 一 心 血 管 病 的 危 险 因 素 一 心 血 管
5、病 的 危 险 因 素 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害（TOD） 左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男125,女女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病糖尿病空腹血糖7
6、.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5% 15 按危险分层定量估计预后 （2010） 按危险分层定量估计预后 （2010） 血压血压(mmHg) 其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1级级 SBP 140-159或或 DBP 90-99 2级级 SBP 160-179或或 DBP 100-109 3级级 SBP 180或或 DBP110 无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危 高危 1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危 很高危 3个危险因素或 靶器官损害 个危险因素或
7、靶器官损害 高危高危高危高危很高危 有并发症或合并糖 尿病 很高危 有并发症或合并糖 尿病 很高危很高危很高危很高危很高危很高危 10年中脑卒中和心梗危险：低危：30；10年中脑卒中和心梗危险：低危：30； 1 1TOD：靶器官损害； TOD：靶器官损害；2 2ACC：兼有的临床情况ACC：兼有的临床情况 16 心血管危险因素水平分层心血管危险因素水平分层 例1A男145/9065岁糖尿病TIA B男145/9040岁无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性心血管事件危险性 A 是是 B 的的 20倍。倍。 例2A男170/105 B男145/90 两者其他危险因素相同 心血管事件危险性心血管
8、事件危险性 A 是是 B 的的 2-3倍。倍。 中国高血压防治指南编写专家组 第2节 高血压的治疗第2节 高血压的治疗 一、高血压治疗的意义 二、治疗目标 三、治疗策略 四、治疗方法 一、高血压治疗的意义 二、治疗目标 三、治疗策略 四、治疗方法 高血压对靶器官的损害高血压对靶器官的损害 22 收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关 Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31 5年危险 (%) 卒中 心梗 收缩压 (mm Hg) 0 5 10 15 0100200
9、300 收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系 卒中事件 缺血性心脏事件 二、治疗目标二、治疗目标 大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压大力降低所有高血压病人的收缩压及舒张压 2005年指南2010年指南 一般高血压患者60-80mg/ 日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高 血压的治疗（增加死亡率）。 一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍 是有效和安全的药物。 日，口服）的硝苯地平增加不良反应或不利于高 血压的治疗（增加死亡率）。 一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍 是有效和安全的药物。 47 CCB应用于高血压治疗的重要临床试验 试验n药物方案病人组结果
10、STONE1,632硝苯地平 对照安慰剂 高血压临床事件60% SYST-EUR4,695尼群地平 对照安慰剂 单纯收缩期 高血压 脑卒中42% SYST-CHINA4,394尼群地平 对照安慰剂 高血压显著脑卒中+ 心血管事件的死 亡率 STOP-26,628ACEI/CCB 对照-Blocker 和利尿剂 高血压两治疗组具有相 似的心血管事件 发生率 试验n药物方案病人组结果 STONE1,632硝苯地平 对照安慰剂 高血压临床事件60% SYST-EUR4,695尼群地平 对照安慰剂 单纯收缩期 高血压 脑卒中42% SYST-CHINA4,394尼群地平 对照安慰剂 高血压显著脑卒中+
11、 心血管事件的死 亡率 STOP-26,628ACEI/CCB 对照-Blocker 和利尿剂 高血压两治疗组具有相 似的心血管事件 发生率 48 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素原 血管紧张素 I 血管紧张素血管紧张素 II ACE 缓激肽 无活性的激肽 缓激肽 无活性的激肽 AT1 AT2 血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚 血管扩张 抑制细胞生长 细胞分化 损伤反应 凋亡 BK (?) BP X ARB 肾素肾素 胰蛋白酶，组织蛋白酶胰蛋白酶，组织蛋白酶 G, 糜蛋白酶糜蛋白酶 ACEI RAAS系统和药物作用机制系统和药物作用机制 49 含巯基的ACEI 卡托普利 (C
12、aptopril) 含巯基的ACEI 卡托普利 (Captopril) 不含巯基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于体内水解为依那普 利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡 托普利强10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等 不含巯基的ACEI 依那普利 (Enalapril)于体内水解为依那普 利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡 托普利强10倍,且更持久。 另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等 血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI) 50 药品药品 mg /片mg /片 价格/片等效mg等效金额价格/片等效mg等效金额 开博通开博
13、通 12.52.185012.52.1850 8.728.72 福辛普利福辛普利 104.4315104.4315 6.65 培哚普利 6.65 培哚普利 44.8044.8044.8044.80 赖诺普利赖诺普利 103.70103.70103.70103.70 西拉普利西拉普利 2.53.602.53.602.53.602.53.60 苯那普利苯那普利 104.50104.50104.50104.50 依那普利依那普利 101.56101.56101.56101.56 常用的ACEI价格表常用的ACEI价格表 51 【临床应用】【临床应用】 对绝大多数轻、中度高血压有效，尤其适用于伴慢性心
14、力衰竭、 心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综 合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 对绝大多数轻、中度高血压有效，尤其适用于伴慢性心力衰竭、 心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综 合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 【优点】【优点】 1.降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对 其他类型或病因的高血压都有效 降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对 其他类型或病因的高血压都有效 2.能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的“构形重构构形重构”，在各 类抗高血压药物中其作用明显 ，在各 类抗高血压
15、药物中其作用明显 3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功 能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功 能，改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性 4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功 能，不致直立性低血压，连续长期用药（如 无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功 能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-2年）不产生耐受 性，停药无反跳现象 年）不产生耐受 性，停药无反跳现象 52 【不良反应】【不良反应】 1. 出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓 激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积
16、聚有关。 2.皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停 药后即可恢复。 3.禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠Ang收 缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率。卡托普利抑制Ang的产 生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。 4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高 5.神经源性水肿 1. 出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓 激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。 2.皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停 药后即可恢复。 3.禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠Ang收 缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率。卡托普利抑制Ang的产 生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。 4.补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高 5.神经源性水肿 53 【临床评价】【临床评价】 目前还无足够证据表明新
