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1、抗菌药物的预防性使用抗菌药物的预防性使用 宗志勇宗志勇 四川大学华西医院四川大学华西医院 感染性疾病中心 一一. . 内科内科和和儿科儿科的的预防用药预防用药 只有少数几种内科和儿科情况可考虑预防性使只有少数几种内科和儿科情况可考虑预防性使 用用 1 1. . 慢性炎症复发慢性炎症复发 预防成人和儿童的风湿热复发。 2. 免疫受限或脾切除术后者的感染预防 预防脾切除术后儿童发生败血症。 预防镰状细胞病/地中海贫血儿童发生细菌感染。 预防HIV感染者发生机会性感染。 一一. . 内科内科和和儿科儿科的的预防用药预防用药 3.3. 新生儿感染预防新生儿感染预防 新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎 新生
2、儿B 组溶血性链球菌（GBS）感染 4. 对于ICU患者，使用肠道不吸收或吸收差的抗菌药 物进行选择性消化道或口咽部去污染（SDD和SOD） 预防呼吸机相关性肺炎等医院感染（尚有争论）。 一一. . 内科内科和和儿科儿科的的预防用药预防用药 只有少数几种内科和儿科情况可考虑预防性使用只有少数几种内科和儿科情况可考虑预防性使用 5.5. 暴露后预防暴露后预防。 流行性脑脊髓膜炎密切接触者。 流感嗜血杆菌脑膜炎儿童和幼托机构工作人员密切接触 者 百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 实验室工作者暴露于布鲁菌 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌 暴露于生物武器的细菌（如炭疽杆菌、鼠疫耶尔森菌）。 二二.
3、 . 口腔操作的口腔操作的预防用药预防用药 目前预防性使用目前预防性使用只推荐只推荐用于预防感染性心内膜炎用于预防感染性心内膜炎， 使用人群为有心内膜炎风险者，包括： 1. 有人工心脏瓣膜者或者接受过含人工成分用于修补瓣膜 者 2. 既往曾患过心内膜炎者 3. 先天性心脏病患者（以下情况之一） 未修补的紫绀型先心病 使用含人工成分完整修补的先心病患者，其术后的6月内 经修补的先心病，但其人工成分处或其附近仍有残余缺 陷者 4. 心脏移植者 Guideline on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection.
4、 American Academy Of Pediatric Dentistry 2014 2015抗菌药物临床应用指导原则 口腔操作的口腔操作的预防用药预防用药2 2 首选阿莫西林口服 如果青霉素过敏，可用克林霉素、阿奇霉素或 克拉霉素 Guideline on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY 2014 三三. . 围手术期预防使用抗菌药物围手术期预防使用抗菌药物 指征指征 IndicationIndication
5、 时机时机 TimingTiming 选择选择 SelectionSelection 疗程疗程 DurationDuration 1. 1. 用药的目的用药的目的 预防手术部位感染预防手术部位感染SSISSI 表浅手术部位感染 深部手术部位感染 器官/腔隙感染 而非而非 导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 导管相关的血流感染导管相关的血流感染 肺炎，包括呼吸机相关性肺炎肺炎，包括呼吸机相关性肺炎 SSI发生过程发生过程 细菌污染细菌污染 定植定植 细菌量增加细菌量增加 感染感染 SSI细菌来源细菌来源 手术人员 35% 口口、鼻鼻、手手 手术器械 10% 空气5% Ref: Christop
6、her T. Drake, Ann. Surgery 1977. 图片来源：3M培训ppt 病人皮肤皮肤50% 2. 2. 指征指征 清洁手术：清洁手术：大多数不需要用大多数不需要用，仅在下列情况：，仅在下列情况： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅 手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、 人工关节置换等； （4）有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受 器官移植者）、营养不良等患者。 清洁清洁- -污染手术：通常需要用污染手术：通常需要用 污染手术：需要用污染
7、手术：需要用 卫生部抗菌药物临床应用指导原则 手术切口类型手术切口类型 类切口（清洁手术）类切口（清洁手术） 手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界 相通的器官。 类切口（清洁污染手术）类切口（清洁污染手术） 手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染 手术部位引致感染上、下呼吸道，上、下消化道，泌 尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手 术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术， 以及开放性骨折或创伤手术等。 手术切口类型手术切口类型 类切口（污染手术）类切口（污染手术） 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性 炎症
8、但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染； 新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺 陷如开胸、心脏按压者。 类切口（污秽感染手术）类切口（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿 孔的手术。 0 类切口类切口 指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮 腔镜操作 与病案首页的手术切口类别的对应 我国在病案首页中将手术切口分为、类， 其类与2015年抗菌药物临床应用指导原则中类 同， 类相当于该指导原则中、类， 类相当于该指导原则中类。 腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术（包括补片修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术 关节镜
9、检查手术关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术患者经血管途径介入诊断手术患者 7类手术类手术原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物 3. 3. 时机时机 我国规定我国规定 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤、黏膜切开前前30分分 钟钟1小时内小时内或麻醉开始时或麻醉开始时给予合理种类和合理剂量的抗菌 药物。 万古霉素或氟喹诺酮类输注时间长，应在术前12h开始给 药 20132013年美国卫生系统药师协会指南年美国卫生系统药师协会指南 抗菌药物（万古霉素和氟喹诺酮除外）应在术前1小时内 给药（包括术前0.5小时以内
10、）。 NEJM 1992; 326: 281-6. 术前1小时内用感染率低 清洁或清洁-污染手术 van Kasteren M E E et al. Clin Infect Dis. 2007;44:921- 927 total hip arthroplasty 髋关节成形术 3. 3. 时机时机追加给药追加给药 我国规定我国规定 如果手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的超过所用药物半衰期的2 2倍倍 以上以上，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 4. 4. 选药选药 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的 选择视预防目的而定。 为预防术后切口感染，如心血管、头颈、
11、胸腹壁、四 肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择 针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。如：头孢唑林、头 孢呋辛。 预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污 染菌种类选用，如结肠、直肠和盆腔手术应选用对大 肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及 价格相对较低的品种。 注： 1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉头孢唑啉。 2. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去 甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染， 可选用氨曲南、磷霉素、氨基糖苷预防革兰阴性杆菌 感染。必要时可联合使用。 3. MRSA发生率高的医疗机构，如进行人
12、工材料植入手术 （如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人 工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素 预防感染。 但未给出MRSA发生率高的标准，可操作性差 预防性用药需要预防性用药需要/ /可以覆盖厌氧菌的情况可以覆盖厌氧菌的情况 直结肠手术 有梗阻的小肠手术 阑尾手术 泌尿道手术（美国ASHP推荐，我国未推荐） 经口咽部黏膜或耳鼻通道的头颈手术：（扁桃体切 除术和功能性内镜检查除外） 经阴道的妇科手术 肝胆手术不需要常规覆盖厌氧菌 覆盖厌氧菌的方案覆盖厌氧菌的方案 首选：头孢唑林+ +甲硝唑甲硝唑 备选：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦） 万古霉素万古霉素 vsvs 头孢唑
13、啉头孢唑啉 万古霉素的优势与劣势 MRSA：有效 MSSA：疗效差于头孢唑林 无抗G-菌的活性：20-30%的SSI由G-菌导致 价格较为昂贵 不良反应 诱导万古霉素耐药菌株（如VRE和VRSA）的可能 Infect Control Hosp Epidermiol 1998; 19:539-45. N Engl J Med 1999; 340:493-501. 万古霉素的使用指征 目前国内规定和国外指南建议在以下情况下使用 万古霉素进行围手术期预防 病人已知有MRSA定植 医院有MRSA高流行率，对发生SSI后果严重的手术 （如心脏和关节置换） 病人对内酰胺类过敏 由于缺乏抗G菌活性，同时推荐
14、联合头孢菌素 但以上推荐主要基于专家意见，而非临床数据 Meta分析:万古霉素不比与万古霉素不比与内酰胺更有效预防心脏术后内酰胺更有效预防心脏术后 感染感染 7项研究，但只有一项MRSA的流行率高，而且是基于早期的临床试验， 可能不能反映当今情况 按感染部位分类 按 病原菌分类 RR1 万古霉素预防后SSI发生风险高于内酰胺类，RR3% 万古霉素可能提供好处 其中3-10% 万古霉素提供的益处 可能为实验误差 10% 万古霉素确有优势 该结论来自决策分析模型，尚 需大规模临床试验验证 Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32: 342-50. 骨关节手术 股
15、骨颈骨折手术 头孢唑啉和万古霉素预防后SSI发生率没有差异 （n=263，随访7天，患者MRSA鼻腔定植率6.8%），但使用 万古霉素较少筛选出多重耐药菌 Infect Control Hosp Epidemiol 27, 1366-1371. 髋关节和膝关节成形术 头孢呋辛vs万古霉素预防后SSI发生率没有差异 （n=470，平均随访2.5年，MRSA分离率25%) J Arthroplasty 2010; 25: 1078-82. 抗菌药物选择：不是广谱就好抗菌药物选择：不是广谱就好！ 使用广谱抗菌药物（头孢曲松或环丙沙星）与窄 谱（头孢唑啉或万古霉素）相比，并未降低术后感 染比例，但增加耐药菌分离的几率 Surg Infect (Larchmt) 2006;7: 409-17. 5. 5. 疗程疗程 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时， 个别情况（如心脏手术）可延长至48小时。 手术时间较短(1500)未能证实其效果 JAMA 2010; 304: 75562. 肺切除手术，在全身用药的基础上胸腔内使用抗菌药 物可能减低SSI 证据：一项对照试验（n=504），局部加用夫西地酸后SSI从 6.4%将至1% (P0.05) Ann Thorac Ca
