《王辰教授-肺栓塞-深静脉血栓形成-课件，幻灯》由会员分享，可在线阅读，更多相关《王辰教授-肺栓塞-深静脉血栓形成-课件，幻灯（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,肺栓塞-深静脉血栓形成 的研究现状与展望,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王 辰,静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）VTE = PTE + DVT DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence：650 000 cases annu
2、ally（1 in 418 or 0.24%）13.14 per 1 000 hospitalised post-operative patientsDeath：9000Hospitalizations：90 000 Society statistics for Pulmonary embolism（NHLBI） （Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004）,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题,Pulmonary embolism in England (annual)Prevalence： 23 6
3、99（0.186%）66% required hospital admission 91% required emergency hospital admission11.5 days the mean length of stay in hospitals Death rate： 6% 15%Cohort study: 814 patient 1st week death 7%1st month 13%，3rd months18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England,（2002-03） BTS guidelin
4、e 2003,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题,http:/ 一个不容忽视的国际性医疗保健问题,北京朝阳医院 1992 2003 年 PTE 诊断例数变化,3,4,2,5,4,12,16,32,65,137,215,242,0,50,100,150,200,250,1993,1995,1997,1999,2001,2003,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内的实际情况,0,50,100,150,200,250,300,350,400,例数,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,年 份,PTE-DVT 协作组部分医院
5、 PTE 例数资料,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内的实际情况,高发病率 高病死率高致残率“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,PTE-DVT, VTE已成为重要的国际性医疗保健问题已成为医学界热点领域与学科增长平台诊疗仍存在严重问题，漏误诊达 7 成以上国际上已组织 PIOPED、MAPPET 等多中心临床研究国际上已发表多个 DVT-PTE 诊疗指南国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容（ATS，ERS）大量的未知领域仍需探询,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,国际上已经完成的 部分
6、PTE-DVT 相关 RCT研究,国际上已经完成的 部分 PTE-DVT 相关 RCT研究,国外抗凝-溶栓研究的结论,低分子肝素与普通肝素 疗效相当、安全性相似 与抗凝治疗比较 次大面积 PTE 溶栓治疗不能降低病死率 溶栓并发出血率高 不同溶栓药物比较 疗效和安全性相近、rt-PA 起效更快以上研究结论成为各种指南制定的重要依据,国际上正在进行的部分 RCT 研究,1999年： Risk Factors for Venous Thromboembolism Sponsored by ：Department of Veterans Affairs Medical Research 2000年：
7、 Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II) Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) 2001年： A safety and efficacy trial evaluating the use of SanOrg34006 in the treatment of pulmonary embolism Sponsored by：Organon and Sanofi-Synthelabo,国际上 DVT-PTE 诊疗指南,
8、American thoracic society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit care med, 1999, 160: 1043 - 1066European society of cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur heart J, 2000, 21: 1301 - 1336ACCP consensus committee on pulmo
9、nary embolism. The sixth（2000）ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119, Suppl 1: 1-370,British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism thorax 2003, 58: 470 - 483 ACCP consensus committee on pu
10、lmonary embolism. The seventh (2004) ACCP guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2004, 126, Suppl 3: 163 - 1637,国际上新近 DVT-PTE 诊疗指南,国际上新近诊疗指南的共同特点,尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性重视来源于循证医学的结论（meta分析，RCTs）强调 DVT 和 PTE 是同一疾病过程的两种表现根据危险因素决定 DVT 治疗的疗
11、程和强度强调规范诊断和治疗的重要性采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议根据证据的可靠程度与成本-效益比，提供推荐证据等级，为个体化 治疗提供了更大的空间,国际上新近指南的区别要点,BTS 指南侧重于针对 PTE，或包括与 PTE 有关的 DVT原因：PTE 的潜在危险性更大，诊断困难DVT许多医院已建立起自己的草案PTE缺乏有效的诊疗体系 ACCP 指南更多介绍 VTE， VTE 症状隐匿原因：DVT 80% 无临床表现VTE 病死率高，致残率高，威胁生命,BTS 建议更新 集中在诊断与治疗方面 阐述的重点：CTPA、D- 二聚体、临床可能性评估、LMWH心肺复苏等急症情况的溶栓问题等 预防
12、的建议不在指南范围以内,国际上新近指南的区别要点（1）,ACCP 建议更新集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发阐述重点：VTE 在预防：识别高危患者，预防性抗凝来源于大规模 RCT 研究的结论新增血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等预防策略LMWH 推荐级别显著增强合成戊糖（fondaparinux）的适应证增宽,国际上新近指南的区别要点（2）,新近国际指南的部分共识意见（1）,诊断方面 所有怀疑 PTE 患者都应该做临床可能性评估 D 二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除 PTE 肺核素显像正常，能可靠排除 PTE CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部
13、影像学检查手段大面积 PTE：1 小时之内完成非大面积 PTE：24 小时之内完成 CTPA 或超声心动图检查能准确诊断大面积 PTE 高质量 CTPA 检查阴性不需要进一步检查或治疗 下肢超声检查可以作为确诊 DVT 的手段,治疗方面 溶栓 大面积 PTE 的一线治疗手段心跳骤停时，基于临床情况可急症应用 50mg rt-PA 抗凝 高度疑诊 PTE 确诊前即应给予肝素抗凝治疗为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素（UFH）LMWH 与 UFH 疗效相当，同样安全VTE 明确诊断，方可开始使用口服抗凝 介入 基于各单位的设施和技术多数患者，不建议应采用机械性治疗方法；对某些不能溶栓或情况紧急来
14、不及溶栓的患者，可考虑 手术 部分 CTEPH 患者，可行肺动脉血栓内膜剥脱术经验丰富的内、外科医师团队强力支持,新近国际指南的部分共识意见（2）,预防：全方位、立体化，以“防”为主高危人群，如无禁忌证应常规预防具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床ICU 中：多数患者具有多重高危因素下腔静脉滤器的应用应慎重长途旅行者，飞行时间超过小时避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，经常进行腓肠肌伸缩VTE 危险因素者应该考虑 GCS 或行程前应用 LMWH 或戊聚糖钠不建议应用阿司匹林进行预防,新近国际指南的部分共识意见（3）,我国的研究情
15、况与现状,急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验， 1997 1999 年，全国 21 家医院参加，结果表明尿激酶 2 小时溶栓方案有效尚缺乏不同溶栓方案对比的 RCT 研究尚无适合国人情况的 PTE 推荐溶栓治疗方案目前参考欧美方案已制定指南（草案）在此基础上已开展国人的规范化诊治研究,我国正在进行的 RCT 研究,国家十五科技攻关课题肺栓塞规范化诊治方法的研究 多学科、大规模、前瞻性多中心临床研究 治疗性研究：建立治疗的规范方法与较完整的技术体系溶栓、抗凝、介入治疗研究慢性血栓栓塞性肺动脉高压的手术治疗研究 诊断学研究：明确各项诊断方法的价值与定位D 二聚体、CTPA、MRI、
16、超声等诊断方法的技术规范慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断特征 流行病学研究将提供我国 PTE 发病情况的部分数据,治疗学研究溶栓治疗研究方案及入组情况,UK12h组：4400U/kg 尿激酶 IV10 分钟，继以2200U/（kgh）持续静点 12 小时UK2h组：20000U/kg 尿激酶持续静点 2 小时rtPA50mg 组：rt-PA 50mg静滴 2 小时rtPA100mg 组：rt-PA 100mg静滴 2 小时 溶栓结束后低分子肝素华法林2002年6月2004年7月：254 例患者入选（迄今 279 例）已对其中 227 例已完成的资料进行统计 各组病例分布：UK12h 组： 62 例 UK2h组: 57 例rtPA50mg组: 60 例 rtPA100mg组: 48 例,
