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1、国内外剖宫产现状及趋势,中山大学附属一院 李大慈,剖宫产发展史,1610年 世界首例剖宫产,剖宫产术式不断发展 1876年 PORRO首创剖宫产同时切除子宫 1882年 MAXSANGER首创子宫古典式剖宫产 1907年 FRANK首创腹膜外剖宫产 1912年 KRONIG首创子宫下段纵切口 1926年 Kerr首创子宫下段横切口后广泛应用,剖宫产现状,剖宫产率：发达国家为1525% 母体死亡率：1：10000 20世纪剖宫产的特点：子宫下段剖宫产技术的安全，麻醉水平的提高，有效的输血及广谱抗生素剖宫产的适应症扩大，剖宫产后再妊娠增多，剖宫产后阴道分娩成为可能,剖宫产现状,剖宫产率全球均上升，
2、在我国更为突出 美国：4.5% （1965）25%（1988） 英国： 9% （1980）18.8%（19971998）21.3%（2000） 首都医科大学附属北京同仁医院： 32.7%（ 1988）51.3%（1997） 上海市： 49.71% （20002001）个别医院高达82.14%,剖宫产现状,中山大学附属一院2004年剖宫产率_月份 分娩总数 剖宫产例数 剖宫产率%1 124 78 62.912 137 73 67.793 144 111 77.094 152 100 65.795 149 102 68.466 172 108 62.797 165 98 59.408 169 99
3、 58.589 197 119 60.4110 202 128 63.3711 219 138 63.0212 246 160 65.04 _总计 2076 1334 64.26,剖宫产率上升原因,初产妇比例的增加上海复旦大学附属产科医院19992000年其初产妇占分娩总数90.3%高龄初产妇比以往增多，要求少产次Adashelc及Poipert（1993）报告：过往20年，年龄3039生第一胎孕妇比70年代呈双倍增加，4044岁初产妇增加50%,剖宫产率上升原因,臀位剖宫产明显增多以往：足月臀位的分娩无高危因素阴道助产现今：臀位剖宫产率均明显上升避免胎儿后 出头困难，胎儿窒息骨折及产道臀伤
4、张丹（03年）报告：99-02年，足月臀位剖宫产率为100% 美国臀位剖宫产率：11.6% （70年代） 79%（1985年） 其他：苏格兰79.6%,瑞典66.3%,挪威60.6%,剖宫产率上升原因,中位产钳助产减少：中位产钳被剖宫产代替（减少产道和胎儿创伤）1994年美国妇产科医师协会规定，头位高于S+2时阴道手术助产仅限于少数紧急情况，同时做好剖宫产准备对高危妊娠处理观点的改变：以往对妊娠合并心脏病采用剖宫产认为是禁忌，但随着手术技术的提高，良好麻醉及严密监护，采用剖宫产后的死亡率反而下降，子痫前期或子痫采用剖宫产终止妊娠也取得了良好的预后,剖宫产率上升原因,生物物理仪器监测和生物化学检
5、测技术的应用：胎儿宫内窘迫的诊断率上升，但假阳性亦随上升，胎儿宫内窘迫或为剖宫产主要适应症之一 剖宫产率的上升能降低围产儿死亡率和发病率？有学者认为，剖宫产率上升可降低围产儿死亡率和发病率2001年广东惠州市妇幼保健院分析10年剖宫产情况，分为前后5年对比，前5年剖宫产率上升，围产儿死亡率降低，而后5年剖宫产率上升到一定水平后再盲目扩大剖宫产率不会降低围产儿死亡率 1997年江西妇幼保健院分折剖宫产对新生儿的影响，发现剖宫产组新生儿窒息率及患病率明显高于阴道分娩组,剖宫产率上升原因,经济及文化水平与剖宫产的关系：国内外情况反映，随着社会发展，人民文化及经济水平 的提高与剖宫产率的高低有关 上海
6、复旦大学生附属妇产科医院：3852% （9800年）新疆阿瓦提县人民医院：23% Gould报告：美国洛杉矶平均家庭收入3万23%平均家庭收入1万美元以13% 1993年美国剖宫产费用11000美元阴道分娩6430美元,剖宫产率上升原因,One Section, always Section Fetus As A Patient产前诊断技术的提高,更全面监测胎儿宫内安危，把胎儿作为病人来考虑剖宫产的增加是可理解 肥胖因素2004年Weiss报告美国及一些发达国家肥胖增加了1/31/4，肥胖可增加子宫癌、糖尿病及心脏病发生，剖宫产率达33.8%;对照组20.7%,剖宫产率上升原因,足月初产妇引产
7、增加剖宫产率Luthy报告：美国选择性引产（1989） 9.6% （2004）19.2%同时剖宫产率升高Gohn报告：2003年自然临产剖宫产率-11.5%入院后引产-23.7%宫颈Bishop Score 5分-31.5%宫颈 Bishop Score 5分 -18.1% 多胎妊娠的增多排卵药物应用及试管婴儿的开展， 试管婴儿成功率达4050%，不孕症多胎妊娠明显增多，大部分均采取剖宫产结束分娩,剖宫产率上升原因,医疗诉讼医务人员为避免医疗纠纷，放松剖宫产适应症是目前我国剖宫产率升高的主要原因Mistaken Policy,剖宫产适应症,胎儿适应症： 胎儿窘迫及异常胎儿图形 非头位或臀位 母
8、体单纯性疱疹病毒感染活动期 胎儿异常,剖宫产适应症,母体适应症： 生殖道阻塞（巨大湿疣） 腹部环扎术 联体双胎 有剖宫产史 以往有子宫手术,子宫体作肌瘤切除术,剖宫产适应症,母体及胎儿适应症： 前置胎盘及血管前置 胎盘早期剥离 头盆不称所致难产,剖宫产适应症,剖宫产四大适应症所占剖宫产率_重复剖宫产 36%难 产 30.1%胎位异常 11%胎儿宫内窘迫 9.8%其 它 13.6%Data from Notzoncal (USA1990),剖宫产术式,古典式 子宫下段 ：纵切，横切，倒T形 腹膜外 新式剖宫产,子宫下段剖宫产,横切口为多，可用切、撕、剪，在膀胱反折腹膜下1.52cm作弧形切口，一
9、般长12cm，两端应距双侧圆韧带2cm，避免损伤子宫动脉上行支或下行支。胎头嵌入盆腔，横切口应低些。胎头浮，则高些，切口恰在胎头枕骨结节或胎身上方为得当，避免伤及胎儿面部，缝合保持解剖层次，双侧切口端应在顶端外0.51cm处开始缝合 2003年Durnarald指出，子宫切口单层缝合可减少感染发病率，不会增加再妊娠子宫破裂，缝合时勿过紧、过密，勿将蜕膜带入肌层,子宫下段剖宫产,下段剖宫产出头困难之处理 首要的是避免腹壁及子宫切口过小，下段横切胎头浮，助手可压宫底，必要时产钳娩出，胎头嵌入盆腔以纵切，并可向宫体上延 下段横切出头困难时： 取臀高头低位 牵拉胎肩 手指伸入胎儿口部，另一手伸入骨盆提
10、头必要时产钳助产 阴道上推胎头，但勿直接推压囟门 取臀位娩出 倒T切口,子宫下段剖宫产,新式剖宫产优点： 进入腹损伤组织少，不用止血 比其它术式时间短，胎儿娩出快 腹膜脏层和壁层均不缝合，减少异物造成粘连 关腹时皮肤下组织全层缝合23针，有利减少疤痕 术后疼痛减轻，肠功能恢复快现代妇产科学 颜美皎 2002年 2003年广西壮族自治区妇幼保健院报告新式剖宫产1004例，其中70例(6.57%)发生子宫切口横裂，并不低于传统剖宫产，子宫切口撕裂率6.01%,子宫下段剖宫产,腹膜是否需要缝合？ 恢复其解剖及组织结构，有利于愈合 重建腹膜屏障减少感染及减少切口裂开及疝形成Acta obstet Gy
11、necol Scand 2002 2004年四川省妇幼保健院选择1811例剖宫产不缝合脏层或壁层腹膜，或两层不缝，两层不缝合平均手术时间缩短7分33秒，术后发热及住院时间明显缩少，疼痛和伤口感染发生也较少，但无统计学差异 2004年成都市妇产科医院对29例首次剖宫产术不缝合腹膜再次剖宫产，发现其粘连与40例传统剖宫产术式无显著差异,剖宫产后再妊娠分娩途径,1978年 Merrill and Gilbbe 报告美国德克萨州大学对过往剖宫史再妊娠有83%可从阴道分娩（具有重要意义）国外文献报道剖宫产史试产过程，子宫破裂率及围产儿死亡率升高2001年Mankute报告在1000例曾有剖宫产再妊娠单胎
12、在自然产及引产中子宫破裂率5.2-24.3%，而1000例无试产而再行剖宫产其子宫破裂率为1.6% 2002年Srnilh报告10000例首次剖宫产后阴道试产围产儿死亡率为12.9%，高于重复剖宫产者11倍,剖宫产后再妊娠分娩途径,剖宫产史阴道分娩禁忌症：前次为古典式或T形切口或其它经宫底手术 骨盆狭窄 内科或产科合并症而不可能阴道分娩 由于没有手术医生，麻醉人员欠缺或设备不足而不能施行急症剖宫产Acog Practice Bulletin 1999,剖宫产后再妊娠分娩途径,每100例分娩剖宫产率 （美国 1989-1998）总剖宫产率 首次剖宫产率 剖宫产后妊娠阴道分娩率1989 22.8 16.1 18.91990 22.7 16 19.9 1991 22.6 15.9 21.31992 22.3 15.6 22.61993 21.8 15.3 24.31994 21.2 14.9 26.31995 20.8 14.7 27.51996 20.7 14.6 28.31997 20.8 14.6 27.31998 21.2 14.9 26.3,
