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1、1,急诊医学 一门新专业？ =全科、通科？,急诊医学科,2,“历史悠久”的“新兴学科”,急诊室急诊科急诊医疗体系(EMSS),3,美国模式将病人接到医院来,有统一的呼救电话911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导,4,美国模式院内急救,医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人 “注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以
2、在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时 ” 急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权,5,欧洲模式将医院 送到病人身边,瑞典 自然情况 岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重 医疗情况 全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题,6,急诊医学在中国,1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会,7,急诊医学在中国,1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和 1989年4月在北京召开了城市
3、急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。,8,近年急诊需求增加,富起来了 小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了 就医观念变了 老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的 医保政策引导 自费病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销,9,急诊对医院重要性增加,住院病人的重要来源，而且会越来越重要 成本低，效益大户 社会看医院的主要窗口之一 社会要求高/纠纷
4、高发 医院医疗质量是一根环环相扣的链 各专业和科室都只只是一环，急诊也是 链的强度取决于其中最薄弱的一环 只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的,10,临床医学发展趋势,知识积累、分科更细 主要以脏器为基础 专科大夫/专病大夫 对疾病了解深了 张孝骞没有了土壤 分科细也有问题 专业间界面多了、大夫知识窄了 可能导致医疗质量下降,11,发展引出新专业,继续“纵”向 发展“横”向 普通内科 危重医学 急诊医学 通科 装备、技术丰富 这些是老师那代没有的,ICU/CCM,急诊医学,普内,普外,12,急诊专业？,知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖
5、疾病全过程，因此有了必要性 技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性 以前分科不细，手段不多，老师全面,13,医学专业的特征,确定的医学专业领域和稳定病源 有独特专业知识基础 有自身特点的临床思维 有自身特点的诊疗措施 有自身特点的管理结构模式,14,明确的专业领域和病源,Acutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital 所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人 院前，含灾害、战争 院内，含急诊及其他区域内
6、,15,EM专业范围,腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病人体各部的急性病变,肌肉骨骼系统疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术自：American College of Emergency Physician,16,院前急救,院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service System 急救指挥中心 救护站 社会特点，非纯粹医学 从医学角度：治疗尽量前移 BLS、ALS、ACLS、ATLS “Mobile ICU”
7、Tele-communication,17,灾害医学,灾害医学 应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学 灾害在增加 飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾 社会的责任、医学的责任，近期较快发展,18,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础 各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大
8、ABC 治疗入手的常不是原发病,19,不严格按脏器而注重功能状态,有效ECF量 组织灌注 酸碱 电解质 心功能: 左/右 无效ECF 脑皮层状态 GCS 脑干功能 疼痛强度 焦虑强度 肌力状态 血液功能: Hb 凝血,呼吸道通畅度、排痰能力 气体交换状态 WOB及呼吸状态 胃肠：消化、运动、血运 肝功能 肾功能 分解代谢强度 感染强度 营养状态与摄入 免疫 内分泌：皮质功能、其它 .,每种功能按状态分级,20,急诊医学临床思维,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,传统专科,急诊科,先瞄准 后开火 Aiming before firing,先开火 后瞄准 Firing bef
9、ore aiming,21,先开枪后瞄准？,荒唐？ Concorde，巴黎失事，立即全停 911后美国打本.拉登。 Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回 与先瞄准后开枪相辅相成 临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时 需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,22,急诊思维,传统专科 病人是否有器质性疾病 尤其是本专业系统范围内器质性疾病 强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间 治疗：强调针对病因 急诊专科 病人是否存在危及生命的紧急情况 大致诊断 利用可能得到的最
10、简便、快捷、可靠的方法 症状、病史、体征、快速检验、快速影象 判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度（2）干预的必要性和最佳方法 加重因素-诱因,23,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择 最快捷、最有效、最简便 的诊断治疗措施,24,急诊管理特点,病人特点 病人自主决定与选择是否看急诊 病谱广、病情轻重程度差别大 24小时服务、全年无休 纠纷风险大 急诊任务特点 救命救急/评估分流 工作人员特点 年轻医师、老护士 急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院） 边缘学科，协调共事,25,结论,急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业
11、 医学进步要求对传统分科进行补充 边缘学科 临床医学整体的不同分工 互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代 提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训,26,急诊实例1： 73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6 肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿 心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿 高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性心肌缺血，心功不全 严重高血压,27,思维,心内 心肌缺血和高血压谁原发谁继发？ 推去超声，造影？
12、CKMB,急诊 心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害 高血压是否已引起的各靶脏损害？ CKMB、EKG动态 立即治疗！,思维 措施,28,急诊实例2 37 M,2小时前从过街天桥摔下 ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35 神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折 呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸 血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72 Hb 130, WBC 10000, Plt 17万 Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18 伤后导尿150ml 头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿 腹平片(-), 超声:脾周液区 大致诊断：复合伤,29,思维,神外 胸外 骨科 基外 要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊 ABC、张力气胸、iv、O2 有关科室到 什么危害最大 诊查 不考虑腹穿 抓病程演进、休克进展 协调先后 先开火后瞄准 出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,30,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作,31,谢谢！,
