骨科大手术静脉血ppt课件

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1、骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 现状和指南,骨科大手术是否需要VET预防？Yes/no,骨科大手术围手术期VET形成高发期？ a：24h b：13d c：47d d：7d,VET预防手段？ a：机械 b：药物 c：机械药物,VET预防药物的选择？ a：Aspirin b：普通肝素 c：LMWH d：Xa因子抑制剂 e: Vk 拮抗剂,VET预防时间？ a：3d b：1w c：4w d：6w,VET预防的指标？ a：DVT b：PE c：有症状的DVT和PE,目前的预防方法有无并发症？ A：有 b：无,VTE： 深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PE),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再

2、进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,迁移,栓子,血栓,Girardet al., Chest1999,血栓后综合征（PTS）,PE,DVT,DVT及其可能带来的后果,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,1/3的DVT患者在5年内发生PTS,PTS：血栓后综合征,VTE 通常是无临床症状而难于诊断的,大约 80% 的DVT是无临床症状的2,超过70%的致死性PE是通过尸检发现的1,1. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2.

3、Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205,维柯氏三角（Virchows triad）,外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 易栓症,左心室功能不全 不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856.,内

4、皮损伤,循环淤滞,高凝状态,骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素,骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素,骨科大手术患者是VTE发生的高危人群 （ACCP 8th),Adapted from Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S453S, with permission from the American College of Chest Physicians.,骨科大手术后VTE的发生率,TKR, total knee replacement,Geerts et al. Chest 2008,无论有无其他危险因素，下肢大手术就是VTE的高危因素,全髋关

5、节置换术后VTE的发生率,未经预防的情况下：DVT发生率 50%; 致死性PE发生率 2% 经预防的情况下: VTE 发生率 2%; 致死性PE发生率 0.2%,Geerts et al. Chest 2008,全膝关节置换术后VTE的发生率,Geerts et al. Chest 2008,亚洲及中国骨科大手术VTE流行病学,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,% DVT发生率,35.5,普外科手术,THR,TKR,髋部骨折手术,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲国家的研究,西方国家的研究,亚州人手术后DVT的发生率

6、与西方人群一致,0,40,60,80,100,20,Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005,AIDA: Assessment of theIncidence ofDVT inAsia following Major Orthopedic Surgery,亚洲，多中心，流行病学研究 未经预防的情况下，THR、TKR和HFS患者中DVT的发生率 手术6-10天进行双侧静脉造影,THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术 HFS：髋部

7、骨折手术,中国有3家中心参加,58.1%,25.6%,42.0%,总 DVT (%),中国骨科大手术后DVT发生率较高,吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.,THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术,小 结,VTE是骨科大手术后常见并发症中国人群骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近骨科大手术后需要预防VET,因此, 骨科大手术后的VTE预防也越来越受到骨科专家及医生的关注,骨科大手术患者（包括髋、膝置

8、换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT 发生率很高,骨科大手术后必需常规预防DVT,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,指南：VTE预防方法,预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防普通肝素低分子肝素Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：应用方便，口服1次/日，与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。,中华骨科杂志 2009;29(6):602

9、-604.,指南：药物预防开始的时间,人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 低分子肝素：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射，术后624小时开始使用。 利伐沙班：10 mg，口服，术后610小时，开始使用。,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,出院后还需要继续进行VTE预防吗？,出院后VTE风险持续存在,White, et al. Arch Intern Med, 1998,2.8%,2.1%,大部分DVT和PE发生在出院之后,VTE是全髋

10、关节置换术后再入院的最常见原因 大多数症状性VTE发生在出院以后,Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S453S; Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:75664.,VTE发生率,出院,大多数DVT和PE是发生在出院之后 如未预防，发生风险会增加,时间,指南：药物预防的时限,全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，推荐药物预防时限为：最短10d ，可延1035天,Ansellet al.,Chest 2004; Hirshet al.,Chest 2004,小结,中国骨科大手术后VTE发生率较高 骨科大手术后

11、应常规预防VTE 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的重视 预防因注意多种预防方式相结合，注意预防时间,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南good？,预防,出血,1,ACCP 指南并不完美,有症状或致死性PE的发生率1015y 并发症 4.7%-11%,AAOS VS ACCP,有症状PE/DVT 不提倡DVT/PE 监测 强调PE和出血一起预防,AAOS,标准PE风险标准出血风险Aspirin， LMWH，warfarin 较高PE风险标准出血风险LMWH， warfarin 标准PE风险较高出血风险Aspirin， warfarin， none

12、较高PE风险较高出血风险Aspirin， warfarin， none,我们做什么？,回顾 我院VET预防结果认真按标准去预防VET总结制定我院的VET预防方案,Thank you !,（一）基本预防措施15，16：（ 1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2） 规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣 教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适 度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制 血脂等。 （二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力

13、袜等，利用机械原 理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与 药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。 出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的 患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。 下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深 静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用 于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或 其他缺血性血管病及下肢严重畸形等

14、。 （三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风 险的利弊。,1普通肝素 普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题： （1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发 血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2低分子肝素 低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发 症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。 3a 因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。 （1）间接a 因子抑制剂，如

15、磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大 手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。 （2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作 维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓 形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化 比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加 出血危险；（2）易受药物及食物影响。,（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨

16、筋膜间室综合征；严重头颅 外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和 低分子肝素；孕妇禁用华法林。 （2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血 小板减少至（20100）109/L；类风湿视网膜病患者。,（一）人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法： 1手术前12 小时内不再使用低分子肝素，术后1224 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 小时给予常规剂量的一半，次日恢复至 常规剂量。 2磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后624 小时（硬膜外腔导管拔除后24 小时） 开始应用。 3利伐沙班10 mg，口服，术后610 小时（硬膜外腔导管拔除后610 小时）开始使用。 4术前或术后当晚开始应用维生素K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR 在2.0 2.5，勿超过3.0。,