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1、第八节 偏瘫的评定技术,小组成员：欧阳定、付佳、王玉珏、金亚飞、符杰。,概述,中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。 美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会
2、的巨大负担,五高,偏瘫,定义：偏瘫 又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病的一个常见症状。 原因：脑内病变：脑血管病变 出血性； 缺血性 脑外伤,内囊 internal capsule,尾状核、背侧丘脑与豆状核之间的上、下纤维束,位置,水平切面呈“ ”形宽厚白质纤维板,形态,大脑髓质 Cerebral Medulla,投射纤维,internal capsule 内囊,anterior limb 前肢 genu 膝 posterior limb 后肢,Interior of Cerebrum,背 侧 丘 脑,尾状核头,豆 状 核,“三偏” 偏身感觉丧失丘脑中央辐
3、射受损； 对侧偏瘫皮质脊髓束； 两眼视野对侧半同向偏盲视辐射受损。 两歪： 口角歪斜 伸舌时舌尖歪斜,内囊损伤症状：,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环（Willis环）,大脑动脉环,组成 前交通动脉大脑前动脉颈内动脉后交通动脉大脑后动脉基底动脉顶端,大脑中动脉的中央支,中央支供应纹状体、内囊等处。,偏瘫的分型：,按偏瘫的分布：可分为均等性偏瘫及不均等性偏瘫。 按偏瘫的发病程度：可分为完全性偏瘫和不完全性偏瘫。,临床上有四种表现形式：,轻偏瘫 痉挛性偏瘫 弛缓性偏瘫 意识障碍性偏瘫,偏瘫患者
4、的异常运动模式,偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。了解这些释放症状，对偏瘫的正确评定和康复治疗非常重要。,一、联合反应和运动,（一）联合反应 联合反应（associated reaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。 （二）联合运动 联合运动（associated movement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。,联合反应,1对侧性联合反应 （1）上肢（对称性）健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展 （2）下肢
5、（对侧性）健肢内收（内旋）患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）患肢外展（外旋） （3）下肢（相反性）健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2同侧性联合反应 上肢屈曲下肢屈曲 上肢伸展下肢伸展,联合反应的阳性与阴性,二、共同运动(synergy movement),是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，不能做单关节运动，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。,共同运动,上肢共同运动,三、异常肌张力,在偏
6、瘫不同时期表现不同，随着病情的自然恢复 肌张力也在变化，可表现在以下几种情况： 肌张力低下逐渐恢复正常 肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常 肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态 持续处于低肌张力状态,四、异常姿势反射体位性反射 平衡性运动反射,紧张性迷路反射 对称性紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射,重要的紧张性反射,非对称性紧张性颈反射,紧张性迷路反射,痉挛性模式,中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。不活动时时常表现为典型的痉挛模式上肢表现-典型的屈肌模式下肢表现-典型的伸肌模式活动时常表现为刻板的共同运动,典型的痉挛模式,头部
7、：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲， 上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收 躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足趾屈曲、内收,典型的痉挛模式,偏瘫运动的功能评定方法,Brunnstrom评价法 上田敏法 FuglMeyer评价法 偏瘫手的功能评定 肩关节半脱位评定 肩手综合评定 其他,一、Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法,阶段 驰缓期 阶段 痉挛期 阶段 联带运动期 阶段 部分分离运动期 阶段 分离运动期 阶段 运动大致正常,二、上田敏评定法,上田
8、敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。Brunnstrom、VI级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12级。,三、Fugl-Meyer 评定法,瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个
9、小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。,五、偏瘫手的功能评定,实用手、辅助手和废用手的评定方法 实用手（functional hand）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，保持着实用的功能。 辅助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着辅助另一只手的能力。 废用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障碍，使患手丧失了单独或辅助另一只手的功能。,偏瘫患者实用手、辅
10、助手和废用手的评定方法 患者按规定逐项完成以下5个动作： 健手在患手的帮助下剪开信封； 用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链； 用患手把伞在空中垂直支撑10秒钟以上； 患手用未经改造的大剪指甲刀（长约10厘米）剪健手指甲； 用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。 根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A六个能力水平。,六、肩关节半脱位的评定,肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation,简称GHS），又称不整齐肩（Malaligned shoulder），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节
11、盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。,肩关节半脱位的评定,（1）触诊法：患者取静态坐位,双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指或一横指。本方法灵敏度差。 （2）人体测量学方法：用有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。但上述解剖学标志准确地确定困难，且受人体测量学参数（如双侧肱骨长度有差异）的影响，易产生误差。需同时测两侧以进行比较。,肩手综合症的评定,肩手综合症(shoulder hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经营养障碍，为脑卒中的并发症之一，多见于病后13个月发
12、生，一般分别为3期。,期：肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动反应。X光下可见肩部骨骼有脱钙现象。手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。可持续36个月，或治愈或进入期。 期：肩、手指肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩，手指关节活动范围日益受限。此期亦持续36个月，如治愈不及时或不当，将进入期。 期：手部皮肤、肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线片示广泛的骨腐蚀，将遗留永远的功能障碍。,其他,ADL 多采用Barthel指数和FIM量表 社会参与能力评定 如采用SF-36（中国版）,参考文献,循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗（第二版） 作者：（瑞士）帕特里夏2007-3-1华夏出版社偏瘫患者肢体康复方法 作者：池明宇等2007-3人民卫生出版社 实用偏瘫康复训练技术图解 作 者：纪树荣 2009-5-1人民军医出版社,谢谢,
